超聲引導右美托嘧啶聯合羅哌卡因在上肢手術臂叢阻滯中的應用

唐軼洋 江曉敏 陳研生 鐘敏

廣州中醫藥大學附屬第二醫院（廣州510006）

臂叢神經阻滯是臨床常見的區域麻醉技術，并且被廣泛地應用于臨床的各個領域。在區域麻醉中，長效局麻藥的應用有利于改善術后疼痛，藥物代表有羅哌卡因（Ropivacaine，Rop）和布比卡因。羅哌卡因是一種新型長效的局麻藥，作用持久且安全，其缺點在于起效緩慢。近年來為改善臂叢神經阻滯效果，臨床用藥的更新與可視化技術應用的研究逐漸增多。鹽酸右美托嘧啶（Dex?medetomidine，Dex）作為一種新型的高選擇性α2?腎上腺素能激動劑，已被廣泛應用于臨床各個領域［1］。已有研究證明，右美托嘧啶不僅可以用于椎管內和外周神經的麻醉，還可以縮短與其配伍的局麻藥起效時間［2］。本研究通過與單一局麻藥羅哌卡因在臂叢神經阻滯中的比較，擬評價右美托嘧啶的兩種給藥方式（外周神經、靜脈）對臂叢神經阻滯起效、持續時間等方面的影響，且利用超聲引導進行操作，進一步提高臂叢神經的阻滯效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經廣東省中醫院倫理委員會批準（批件號B2015?156?01），患者均簽署知情同意書。收集2016年3月至2017年9月擇期或急診患者在超聲引導臂叢神經阻滯下行前臂及手部手術患者75例，年齡18～70歲，ASAⅠ或Ⅱ級。排除嚴重心肺疾患、肝腎功能不全、凝血障礙、局部感染和局麻藥過敏史、近期未服用腎上腺素受體藥物及神經安定類藥物的病人。采用隨機數字表法，將患者隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組，每組25例。所用藥物為：羅哌卡因（批號H20140763，AstraZeneca公司，瑞典），右美托嘧啶（批號171018BP，江蘇恒瑞醫藥公司，中國）。

1.2 方法 各組用藥方法：1.0%羅哌卡因10 mL+生理鹽水10 mL、靜脈注射生理鹽水5 mL（Ⅰ組），1.0%羅哌卡因10 mL+右美托嘧啶100 μg（生理鹽水稀釋至10 mL）、靜脈注射生理鹽水5 mL（Ⅱ組），1.0%羅哌卡因10 mL+生理鹽水10 mL、靜脈注射右美托嘧啶 100 μg（負荷量 1.0 μg/kg，10 min，持續量0.5 μg/（kg·h）（Ⅲ組）。

三組均未使用術前藥，入手術室后常規監測ECG、非手術側上肢無創血壓和SpO2，并建立靜脈通道。患者去枕仰臥，頭偏向健側，暴露患者頸部。常規皮膚消毒，使用Philip彩色多普勒超聲儀（高頻線陣探頭）定位臂叢神經（肌間溝）。超聲引導下，用22G穿刺針于平面內進針行臂叢神經阻滯，回抽無血、無空氣后注入上述神經阻滯藥物。本研究所用藥物由專人配制，所有穿刺操作為同一麻醉醫生完成，且麻醉醫生不了解分組情況。

1.3 觀察指標 神經阻滯完成后，在以下時間點：2、4、6、8、10、15、20、30 min各測定1次感覺和運動阻滯效果。感覺阻滯以手術區域針刺痛感消失為標準，其評分標準為：0分痛覺未改變，感覺正常，與對側肢體對比無區別；1分痛覺減退，感覺與對側肢體對比有明顯區別；2分無疼痛，觸摸無感覺。運動阻滯評分標準為：0分手和腕部完全不能活動；1分手和腕部可運動，無法抵抗阻力；2分手和腕部可正常運動，但阻滯側肌力較差；3分雙側手和腕部肌肉運動和肌力無明顯區別，本研究均以1分為判斷感覺和運動阻滯起效標準。感覺阻滯持續時間為阻滯起效到病人感覺疼痛為感覺恢復時間，運動阻滯時間為阻滯起效到病人手或腕部恢復運動能力時間。

阻滯操作完成30 min后開始手術，患者感覺手術部位疼痛，不能滿足手術要求時，先使用1%利多卡因局部浸潤麻醉，若依舊難以完成手術者，則改為全身麻醉方式。并剔除本研究。記錄阻滯前、后每5 min病人心率、血壓、呼吸頻率和SpO2，同時記錄麻醉期間的并發癥如惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、心動過緩（心率＜50次/min）等。

術后采用BCS（Bruggrmann comfort scale）舒適評分記錄患者48 h內的舒適度，其評分標準為：0分持續疼痛；1分安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。在術后12、24、48 h各采集一次，評分在0分且無法忍受疼痛者，給予止痛藥處理。

1.3 統計學方法 用SPSS 24.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般情況比較 差異無統計學意義。見表1。

表1 三組患者一般資料比較Tab.1 Pertinent patient data ±s

表1 三組患者一般資料比較Tab.1 Pertinent patient data ±s

年齡體重（kg）性別（男/女）手術時間（min）Ⅰ組31±14 66±10 13/12 94±44Ⅱ組39±18 67±8 14/11 92±43Ⅲ組36±14 69±9 16/9 110±67 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 3組間感覺阻滯起效時間 差異無統計學意義。Ⅱ組運動阻滯起效時間均快于其他兩組（P＜0.01），給予Dex的Ⅱ組和Ⅲ組感覺、運動阻滯持續時間均長于Ⅰ組。見表2。

表2 三組神經阻滯起效、持續時間的比較 （±s）Tab.2 The comparation of onset time and duration of block

表2 三組神經阻滯起效、持續時間的比較 （±s）Tab.2 The comparation of onset time and duration of block

注：與Ⅰ、Ⅲ組比較，*P＜0.01與Ⅰ組比較，#P＜0.05

感覺阻滯起效時間（min）感覺阻滯持續時間（min）運動阻滯起效時間（min）運動阻滯持續時間（min）Ⅰ組3.8±1.7 493±46 18.2±6.7 395±54Ⅱ組3.4±1.8 646±56*9.0±4.1*522±49*Ⅲ組4.5±1.9 536±45#15.0±6.0 429±37#

2.3 各組血流力學情況 麻醉期間各組血流動力學穩定，其中Ⅱ組、Ⅲ組分別出現5例和3例竇性心動過緩，均靜脈給予0.5 mg阿托品處理，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。三組均未觀察到惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等副作用。Ⅱ組發生1例術后長時間手臂麻木感覺減退病例，在術后27 h恢復正常，其余病例感覺完全恢復時間在預期范圍內。

2.4 舒適評價 術后三個時間點（12 h、24 h、48 h）BCS舒適評分顯示，與Ⅰ組相比，加入Dex的兩組術后12 h和24 h的BCS評分更高，患者舒適度更好（P＜0.05）。見表3。其中Ⅰ組有4位、Ⅲ組有1位患者追加止痛藥，Ⅱ組則沒有追加止痛藥的病例。

表3 三組BCS舒適評分的比較 （±s）Tab.3 The comparation of bruggrmann comfort scale

表3 三組BCS舒適評分的比較 （±s）Tab.3 The comparation of bruggrmann comfort scale

注：與Ⅰ組比較，*P＜0.01#P＜0.05

術后12 h術后24 h術后48 hⅠ組2.2±0.6 1.1±0.9 2.1±0.7Ⅱ組3.0±0.7*1.8±0.6#2.2±0.4Ⅲ組2.8±0.4*1.8±0.7#2.5±0.7

3 討論

臂叢神經由C5?8脊神經前支及T1脊神經前支的大部分組成，此外有部分C4脊神經和T2脊神經參與，臂叢神經阻滯是臨床常用的外周神經阻滯之一，傳統盲探神經的阻滯方法難以保證阻滯完全。近年來，神經刺激儀和超聲技術的發展，提高了神經阻滯麻醉中神經定位的準確性，降低了損傷神經的發生率，使傳統的“易感”定位方法趨于淘汰。本研究使用了被視為外周區域麻醉“金標準”的超聲引導技術［3］，超聲探頭頻率選擇10?14 MHz，可清楚顯示臂叢神經結構［4］。可視下精準定位神經鞘內給藥，減少了藥物用量和藥物相關并發癥的發生率。而使用神經刺激儀行臂叢神經阻滯，為達到完善的阻滯效果，藥物使用量會偏大（0.4%Rop 30 mL）［5］，且Alfred VM 的最新研究顯示超聲引導的神經阻滯使感覺、運動阻滯起效時間明顯短于神經刺激儀［6］。本研究觀察到三個組感覺阻滯起效迅速（約4 min），短于使用神經刺激儀的阻滯起效時間（約7 ～ 16 min）［8，10］。

本研究中Dex經外周神經給藥和靜脈給藥均可延長局麻藥的作用時間，并且改善局麻藥的鎮痛效果，其產生鎮痛和鎮靜的作用機制是多種因素作用的結果。在外周系統中，Dex通過減少去甲腎上腺素的釋放，使非依賴性α2?受體抑制神經纖維的動作電位，從而產生鎮痛作用。在中樞神經系統中，α2?腎上腺素受體主要集中在腦橋和延髓，Dex通過減少脊髓背角神經元水平傷害性疼痛通路上P物質的釋放而產生鎮痛作用；還可以激活中樞神經系統藍斑核中的α2?腎上腺素受體發揮鎮痛、鎮靜、抗焦慮作用。

有臨床研究顯示，Dex與左旋布比卡因、羅哌卡因等局麻藥配伍，可以延長椎管內麻醉和區45域阻滯麻醉的鎮痛時間［7-8］。此外，有實驗顯示［4-10］：Dex作為輔助藥物延長神經阻滯鎮痛時間的機制是阻滯了被激活超級化的陽離子流（Ih流），Ih流對外周神經回到靜息電位是非常重要的。神經若要產生下一個動作電位，則必須要先回到靜息電位，抑制Ih流的結果就是延長了神經的超級化狀態，使神經很難回到靜息電位，從而無法接受下一個刺激繼續傳導。與運動纖維相比，Dex更顯著的抑制了與傳導疼痛相關的無髓鞘C纖維的Ih流，因此，對疼痛神經的抑制顯著高于運動神經。而本研究中加入Dex的兩個組鎮痛時間明顯延長，提高了患者術后的舒適度，與試驗結果相符。

本研究中，給予Dex的兩個組均出現了心動過緩的病例，但差異無統計學意義，給予阿托品后緩解。已有研究證明Dex產生的副作用中，心動過緩和低血壓的發生與劑量相關［11］。此外，還觀察到一例感覺完全恢復超過24 h的病例，不排除輕微損傷神經的可能，除上述不良反應外，有報道觀察到Dex導致體溫過高（T＞38.5℃）的嚴重不良反應［12］。因此，本研究中Dex的安全劑量還有待于進一步研究。本研究中未觀察到加入Dex的兩個組在感覺阻滯起效時間上具有優勢，雖然這與MYEONG的研究結果一致［13］，但Dex是否能縮短感覺起效時間尚存在爭議，這可能與局麻藥的種類、劑量和行臂叢神經阻滯方式有關。

綜上所述，超聲引導下的臂叢神經阻滯提高了區域麻醉成功率，更好地滿足手術要求，且兩種給藥途徑下右美托嘧啶聯合羅哌卡因不僅縮短了運動阻滯起效時間，還延長術后鎮痛時間，提高了患者術后舒適度和滿意度，若今后研究中將神經刺激儀與超聲引導聯合使用，不僅達到精準定位的效果，更可以精確到單支神經支配區域的阻滯，使麻醉更加精細化，對臨床指導更具有意義。