髂靜脈壓迫綜合征的診療進展

郭振宇 符偉國 范隆華

摘 要 髂靜脈壓迫促進髂靜脈內膜增生、纖維化，導致髂靜脈狹窄、閉塞，是引起下肢靜脈功能不全和深靜脈血栓形成的重要因素，嚴重影響患者的生活質量。近年來，髂靜脈壓迫綜合征的診斷和治療正逐漸成為研究熱點。全文對髂靜脈壓迫綜合征的流行病學、發病機制、臨床表現、診斷方法和治療措施等展開論述。

關鍵詞 髂靜脈壓迫綜合征；下肢靜脈功能不全；腔內治療

中圖分類號：R654.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）12-0003-04

Progress of diagnosis and treatment of iliac vein compression syndrome

GUO Zhenyu1， FU Weiguo1， FAN Longhua1， 2（1.Department of Vascular Surgery of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Vascular Surgery of Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT The iliac vein compression causes intimal hyperplasia and fibrosis， leading to stenosis or occlusion and subsequent clinical symptoms which seriously affect the quality of life of patients. Recently， iliac vein compression syndrome has been the research focus and under intensive discussion. In this review， we summarize the epidemiology， pathogenesis， clinical manifestation as well as diagnosis and treatment progress of iliac vein compression syndrome.

KEY WORDS iliac vein compression syndrome； lower extremity venous insufficiency； endovascular treatment

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又稱May–Thurner綜合征或Cockett綜合征，指左髂總靜脈（left common iliac vein，LCIV）在右髂總動脈和第五腰椎之間受壓，動脈搏動刺激靜脈內膜增生和纖維化，導致靜脈回流受阻、靜脈高壓及下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）。右側IVCS的報道較為罕見[1]。IVCS診斷標準包括：①髂靜脈管腔狹窄超過50%；②產生側支循環；③髂靜脈管腔內“嵴（spur）”的形成；④髂靜脈狹窄部位血流壓力梯度靜息時>2 mmHg，運動時>3 mmHg[2]。

1 流行病學

1851年，Virchow發現左側下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發生率約為右側的5倍。1957年，May和Thurner等對430具尸體進行解剖觀察后發現近22%的尸體LCIV發生管腔粘連，比右側多了近8倍，并將這種粘連命名為“嵴”，推測“嵴”與髂股靜脈血栓形成風險增加相關。1965年Cockett和Thomas闡述了同樣的尸體病理現象。Kibbe等[3]在收集50例無血管相關疾病患者CT影像后，發現66%患者的LCIV狹窄程度>25%，其中24%的患者>50%。張福先等[4]分析500例無血管相關疾病患者CT影像，發現LCIV的平均壓縮度為16%，37.8%患者的LCIV受壓程度>25%，9.8%患者>50%，可見髂靜脈壓迫現象普遍存在，其中女性的平均壓迫程度顯著高于男性（24%∶9%），85%的IVCS病例發生在20～40歲的女性[4-5]，這與女性的生理過程相關。女性腰骶部脊柱生理曲率凸出程度高于男性，可能是女性IVCS增多的原因，且妊娠生理也增加了IVCS的發生率。年輕女性（≤40歲）與老年婦女（>40歲）LCIV壓迫程度也有顯著差異（42%∶19%），推測老年人的解剖學變化如椎間盤高度的喪失減少了對LCIV的壓迫[6]。在現階段研究中，根據LCIV壓迫形式不同可以分為：①單重壓迫，LCIV僅受右髂總動脈壓迫；②雙重壓迫，LCIV受左、右髂總動脈壓迫，兩種壓迫形式對LCIV的壓迫程度差異無統計學意義（P=0.565）[7]。

2 發病機制

IVCS的發展分為三個過程[8]。①無明顯癥狀的LCIV壓迫。LCIV單純受壓沒有臨床癥狀，可能有早期血流動力學改變。②靜脈腔內產生“嵴”，血流動力學明顯改變。動脈壓迫和搏動刺激LCIV內膜增生導致管腔粘連和狹窄，靜脈回流受阻、形成靜脈高壓。長期的靜脈高壓導致瓣膜功能不全和深靜脈擴張，并通過穿靜脈傳播到淺表靜脈系統引起靜脈曲張。后期靜脈高壓導致毛細血管擴張和內皮滲透性增加，引起組織水腫、炎癥、色素沉著，炎癥持續發展形成靜脈潰瘍。③下肢DVT形成。靜脈流出梗阻、靜脈血流瘀滯和內皮損傷產生的炎癥過程促進血小板和纖維蛋白沉積。但Hopkins Hospital[9]的研究表明，只有LCIV受壓程度超過70%的患者在一些誘發因素下，才會引起急性或慢性DVT。引起DVT的因素包括長期制動、脫水或手術，口服避孕藥等[2]。

3 臨床表現

根據發病機制過程，IVCS的臨床表現可分為無癥狀型、下肢CVI型和DVT型三種。

3.1 無癥狀型

單純的LCIV受壓而無明顯的血流動力學改變，或側支循環已經代償，患者無明顯臨床表現，僅在影像學檢查時偶然發現。

3.2 下肢CVI型

CVI的特點是下肢靜脈倒流性和回流障礙性，國際上以臨床、病理、解剖和病理生理（clinical etiological anatomical pathophysiological，CEAP）分級來闡述CVI發展過程[10]。臨床體征分級用C（0–6）表示：C0為無明確的視觸體征；C1為網狀靜脈；C2為靜脈曲張；C3為靜脈疾病引起水腫；C4為皮膚改變，如色素沉著、濕疹及脂質硬化；C5為皮膚改變并愈合潰瘍；C6為皮膚改變并活動性潰瘍。

3.3 DVT型

嚴重的LCIV壓迫在促發因素作用下可繼發DVT形成，加重下肢CVI癥狀。患肢出現疼痛、腫脹，沿股三角區及股內收肌管部位有明顯壓痛。疼痛性股青腫（phlegmasia cerulea dolens）是DVT最嚴重的臨床表現，皮膚發亮伴有水皰或血皰，皮色呈青紫色，足背動脈搏動消失。DVT脫落引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE）可危及生命。

4 診斷

4.1 超聲

超聲無創傷、易操作，是臨床上檢查CVI和DVT的首選檢查方式。超聲影像在髂股靜脈段缺乏因呼吸變化或Valsalva動作而產生的波形被認為是IVCS的重要輔助征象[11]，且在超聲監測中股靜脈返流時間>2.5 s與LCIV狹窄≥50%有高度相關性[12]，可作為IVCS的篩查方式。但腸道氣體干擾超聲視野，不能顯示IVCS的解剖學異常因素，故不能作為診斷IVCS的標準。

4.2 CT和磁共振成像（MRI）

CT和MRI檢查是診斷IVCS的主要措施，MR靜脈成像（MR venography，MRV）和CT靜脈成像（CT venography，CTV）可以提供2D和3D后處理技術并識別狹窄病變區域，描述周圍組織結構的異常或其他原因的LCIV壓迫[8，13]，已逐漸取代超聲作為IVCS的重要診斷依據。CT檢查解剖學異常，如外源性壓迫結構，能通過橫斷面成像方法觀察。但CT含電離輻射風險，在易患人群如妊娠婦女應該更加慎重，腎功能不全患者限制了含碘對比劑的使用，可以選擇MRI檢查。MRI檢查缺點包括操作時間長不適用于急癥患者。

研發中的磁共振直接血栓成像（magnetic resonance direct thrombus imaging，MRDTI）是基于新血栓中形成的甲基肌紅蛋白的成像技術，可以縮短T1信號，具有高度敏感性和特異性[14]，尤其對妊娠期超聲檢查正常但懷疑DVT的患者，是一項有用的輔助檢查。

4.3 下肢靜脈造影和血流動力學分析

靜脈造影是評估IVCS的金標準，可直接分析LCIV狹窄程度，辨別盆部側支循環[8]。IVCS的外在壓迫可能來源多個方向，故應在多個角度進行評估。靜脈造影中對狹窄區域進行直接的壓力測量，壓力梯度在運動過程中>3 mmHg或休息時>2 mmHg是判斷IVCS的重要因素[13]。隨著非侵入性成像方式的改進，靜脈造影術的使用已局限于診斷困難或計劃進行干預的病例。

4.4 血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）

IVUS是無創性的超聲技術和導管技術的結合，使用超聲波探頭可以高分辨率評估血管壁和內部結構，準確測定LCIV的壓迫程度并確定IVCS的解剖異常，為IVCS患者的診斷和干預提供重要的形態學和血管維度信息，并可協助支架位置選擇。但IVUS具有創傷性，故不作為主要檢查方式，可以作為治療術中的有效輔助手段。

4.5 注意事項

IVCS的影像診斷是基于動脈壓迫和管腔粘連所致的持續性狹窄，不是體位因素導致正常范圍內狹窄[8]，患者應排除生理性解剖因素影響以識別LCIV實際狀態。血容量減少的患者應在補充500～1000 ml生理鹽水后進行檢查，LCIV壓迫程度超過50%被認為是判斷IVCS適當的指標[4，8]。IVCS為排除性診斷，需要至少2種診斷方式，在2個不同時間都得出一致性結論后才能確診。

5 治療

根據是否并發DVT，IVCS可分為非血栓形成型髂靜脈壓迫綜合征（nonthrombotic iliac venous compression syndrome，NIVCS）和血栓形成型髂靜脈壓迫綜合征（thrombotic iliac venous compression syndrome，TIVCS）。

5.1 NIVCS的治療

對于輕癥NIVCS患者可采取適合的保守治療[ 1 5 ]，包括運動和彈力襪治療，旨在改善小腿肌肉泵功能以緩解癥狀。對于嚴重NIVCS患者需要手術治療，目前手術方式以腔內治療為主[ 1 6 ]。相比于傳統手術，腔內治療創傷小、定位準確、療效高。經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架治療已證明是治療IVCS安全有效的治療方式[ 1 7 ]，1 0年的長期隨訪顯示，N I V C S患者支架置入術后的一期通暢率為7 9 %～1 0 0 %[ 1 8 ]。NIVCS患者行腔內治療的參考指標包括：①保守治療無效，經正規彈力襪保守治療后，仍影響患者生活質量；②下肢腫脹，雙側下肢周徑測量>2 cm；③C4級以上的CVI患者；④靜脈造影顯示對比劑瘀滯于LCIV，通過側支循環進入對側靜脈；⑤IVUS評估LCIV壓縮程度超過50%及廣泛的靜脈粘連；⑥髂靜脈狹窄部位血流壓力梯度靜息時>2 mmHg，運動時>3 mmHg[19-20]。

5.2 TIVCS的治療

TIVCS處理在于清除DVT、解除壓迫、恢復LCIV通暢，改善下肢CVI和預防PE發生。

5.2.1 抗凝、溶栓治療

對于TIVCS患者，治療時機的把握至關重要，進展急性期（≤14 d）TIVCS患者的血栓清除治療有良好的效果[21]。抗凝貫穿TIVCS治療的始終，以防止血栓再形成[15]。直接口服抗凝藥物在治療中比肝素更安全，如Rivaroxaban對DVT有顯著效果[22]。

導管引導下溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）是通過超聲引導經同側股腘靜脈或其他途徑導管輸送溶栓藥物直接進入血栓部位溶栓，比系統性溶栓更為有效，并將出血風險降到1.7%[23-24]。但僅CDT治療需長時間溶栓藥物灌注和密切監測，近年來CDT聯合機械血栓切除術—藥物機械血栓切除術（pharmacomechanical thrombectomy，PMT）在臨床上廣泛應用[24]。PMT可使90%以上急性期TIVCS患者的血栓有效清除[25]，并顯著減少醫院資源的利用和出血不良事件。

5.2.2 腔內治療

血栓清除后，對有影響血流動力學的髂靜脈重度狹窄或閉塞應同期處理。腔內治療已逐漸成為治療TIVCS的標準護理，支架置入明顯減少TIVCS患者術后再復發。Ming等[26]對116例接受支架置入患者與131例無支架置入患者進行12個月的隨訪，發現血栓后綜合征發生率分別為9.1%和30.1%。

5.2.3 靜脈支架的進展

Neglén等[27]將設計于動脈病理學中的網狀支架及自膨型鎳鈦支架[28]用于IVCS治療，但設計于動脈疾病的支架可能不適合在靜脈系統應用。在生理和病理生理條件下，動脈和靜脈解剖和血流動力學差異很大，且IVCS涉及外部壓迫[18]。Raju等[29]對1 085例支架治療患者進行研究，有近20%髂靜脈網狀支架需要重新干預解除支架再狹窄。根據靜脈結構及IVCS的發病機制，靜脈和動脈支架有明顯差異[18]。①靜脈直徑大于動脈：Raju等[30]對345例慢性靜脈疾病患肢進行研究，認為髂總、髂外和股靜脈最佳的支架直徑分別為16 mm、14 mm和12 mm；②DVT形成后梗阻累及范圍通常比動脈閉塞性病變更廣；③IVCS中支架克服動脈壓迫和管腔粘連需要足夠的徑向抵抗力。為適應靜脈的直徑、長度、靈活性和徑向抵抗力，新研發的靜脈專用支架有Veniti Vici、Zilver Vena和sinus-Venous等。Wolf等[18]觀察sinus-Venous支架治療35例IVCS的臨床療效，發現術后12個月一期通暢率為100%，短期內表現出良好的療效，長期療效需進一步觀察。

5.2.4 靜脈濾器的使用

目前認為急性期血栓采用插管溶栓、機械取栓等有創治療應在濾器保護下，主要使用可回收濾器，盡量回收以避免后期并發癥。雖然，肺栓塞（PE）是小概率事件[31]，但濾器的使用可以明顯降低致命性PE的發生。出院后通常需要6～12個月的抗凝治療，防止血栓形成。建議口服華法林，國際標準化比值（INR）控制在2～3范圍，減少患者的出血風險，有嚴重血栓形成傾向的患者建議終生抗凝治療[ 32]。

6 總結

綜上所述，IVCS在人群中有著較高的發生率，影像技術的發展使得潛在的IVCS患者得以識別。超聲可以初步篩查，MRV和CTV是主要的診斷措施。腔內治療IVCS需嚴格掌握適應證，嚴重非血栓形成型IVCS可以采取腔內手術治療，對急性血栓形成型的IVCS可采用插管溶栓、機械取栓等措施解除血栓負荷，糾正髂靜脈狹窄。此外，靜脈支架的發展仍是研究的熱點。

參考文獻

[1] Chen F， Deng J， Hu XM， et al. Compression of the right iliac vein in asymptomatic subjects and patients with iliofemoral deep vein thrombosis[J]. Phlebology， 2016， 31（7）： 471-480.

[2] Liu J， Liu P， Xia K， et al. Iliac Vein Compression Syndrome（IVCS）： An under-recognized risk factor for leftsided deep venous thrombosis（DVT） in old hip fracture patients[J]. Med Sci Monit， 2017， 23： 2078-2082.

[3] Kibbe MR， Ujiki M， Goodwin AL， et al. Iliac vein compression in an asymptomatic patient population[J]. J Vasc Surg， 2004， 39（5）： 937-943.

[4] Cheng L， Zhao H， Zhang FX. Iliac vein compression syndrome in an asymptomatic patient population： a prospective study[J]. Chin Med J （Engl）， 2017， 130（11）： 1269-1275.

[5] Kaltenmeier CT， Erben Y， Indes J， et al. Systematic review of May-Thurner syndrome with emphasis on gender differences[J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord， 2017， pii： S2213-333X（17）30519-X.

[6] Nazzal M， El-Fedaly M， Kazan V， et al. Incidence and clinical significance of iliac vein compression[J]. Vascular， 2015， 23（4）： 337-343.

[7] Shi WY， Gu J P， Liu CJ， et al. Dual compression is not an uncommon type of iliac vein compression syndrome[J]. Int J Cardiovasc Imaging， 2017， 33（9）： 1277-1285.

[8] Brinegar KN， Sheth RA， Khademhosseini A， et al. Iliac vein compression syndrome： Clinical， imaging and pathologic findings[J]. World J Radiol， 2015， 7（11）： 375-381.

[9] Narayan A， Eng J， Carmi L， et al. Iliac vein compression as risk factor for left-versus right-sided deep venous thrombosis： case-control study[J]. Radiology， 2012， 265（3）： 949-957.

[10] Kankam HKN， Lim CS， Fiorentino F， et al. A summation analysis of compliance and complications of compression hosiery for patients with chronic venous disease or postthrombotic syndrome[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2018， 55（3）： 406-416.

[11] Lugo-Fagundo C， Nance JW， Johnson PT， et al. May-Thurner syndrome： MDCT findings and clinical correlates[J]. Abdom Radiol（NY）， 2016， 41（10）： 2026-2030.

[12] Mousa AY， Broce M， Yacoub M， et al. Validation of venous duplex ultrasound imaging in determining iliac vein stenosis after standard treatment of active chronic venous ulcers[J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord， 2016， 4（3）： 307-312.

[13] Zucker EJ， Ganguli S， Ghoshhajra BB， et al. Imaging of venous compression syndromes[J]. Cardiovasc Diagn Ther， 2016， 6（6）： 519-532.

[14] Dronkers CE， Sramek A， Huisman MV， et al. Accurate diagnosis of iliac vein thrombosis in pregnancy with magnetic resonance direct thrombus imaging（MRDTI）[J]. BMJ Case Rep， 2016， pii： bcr2016218091. doi： 10.1136/bcr-2016-218091.

[15] Donatella N， Marcello BU， Gaetano V， et al. What the young physician should know about May-Thurner syndrome[J]. Transl Med UniSa， 2015， 12（5）： 19-28.

[16] Seager MJ， Busuttil A， Dharmarajah B， et al. Editors choice-A systematic review of endovenous stenting in chronic venous disease secondary to iliac vein obstruction[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2016， 51（1）： 100-120.

[17] Kurstjens R， De Wolf M， Kleijnen J， et al. The predictive value of haemodynamic parameters for outcome of deep venous reconstructions in patients with chronic deep vein obstruction-A systematic review[J]. Phlebology， 2017， 32（8）： 532-542.

[18] De Wolf MA， De Graaf R， Kurstjens RL， et al. Short-term clinical experience with a dedicated venous nitinol stent： initial results with the sinus-venous stent[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2015， 50（4）： 518-526.

[19] Rollo JC， Farley SM， Oskowitz AZ， et al. Contemporary outcomes after venography-guided treatment of patients with May-Thurner syndrome[J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord， 2017， 5（5）： 667-676.e1.

[20] Alsheekh A， Hingorani A， Marks N， et al. Clinical correlation with failure of endovenous therapy for leg swelling[J]. Vascular， 2017， 25（3）： 249-252.

[21] Casanegra AI， Mcbane RD， Bjarnason H. Intervention radiology for venous thrombosis： early thrombus removal using invasive methods[J]. Br J Haematol， 2017， 177（2）： 173-184.

[22] Galanis T， Keiffer G， Merli G. The new oral anticoagulants for the treatment of venous thromboembolism： a new paradigm shift in antithrombotic therapy[J]. Curr Ther Res Clin Exp， 2014， 76： 76-83.

[23] Watson L， Broderick C， Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2014， 1（1）： 51-52.

[24] Robertson L， Mcbride O， Burdess A. Pharmacomechanical thrombectomy for iliofemoral deep vein thrombosis[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2016， 11（11）： Cd011536.

[25] Vedantham S， Sista AK， Klein SJ， et al. Quality improvement guidelines for the treatment of lower-extremity deep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal[J]. J Vasc Interv Radiol， 2014， 25（9）： 1317-1325.

[26] Ming ZB， Li WD， Yuan RF， et al. Effectiveness of catheter directed thrombolysis and stent implantation on iliofemoral vein thrombosis caused by iliac vein compression[J]. J Thromb Thrombolysis， 2017， 44（2）： 254-260.

[27] Neglen P， Hollis KC， Olivier J， et al. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease： long-term stent-related outcome， clinical， and hemodynamic result[J]. J Vasc Surg， 2007， 46（5）： 979-990.

[28] George R， Verma H， Ram B， et al. The effect of deep venous stenting on healing of lower limb venous ulcers[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2014， 48（3）： 330-336.

[29] Raju S， Tackett P Jr， Neglen P. Reinterventions for nonocclusive iliofemoral venous stent malfunctions[J]. J Vasc Surg， 2009， 49（2）： 511-518.

[30] Raju S， Buck WJ， Crim W， et al. Optimal sizing of iliac vein stents[J]. Phlebology， 2017， doi： 10.1177/0268355517718763.

[31] Bozkaya H， Cinar C， Ertugay S， et al. Endovascular treatment of iliac vein compression（May-Thurner） syndrome： angioplasty and stenting with or without manual aspiration thrombectomy and catheter-directed thrombolysis[J]. Ann Vasc Dis， 2015， 8（1）： 21-28.

[32] Klitfod L， Just S， Foegh P， et al. Excellent long-term results with iliac stenting in local anesthesia for post-thrombotic syndrome[J]. Acta Radiol Open， 2015， 4（9）： 1-5.