醫聯體制度下社區PCI術后患者冠心病二級預防隨訪分析

鄧雯予 鄒曉鴻 王海琴

摘 要 目的：了解醫聯體制度下社區PCI術后冠心病患者二級預防藥物治療依從性及危險因素控制情況。方法：選取社區衛生服務中心服務范圍內簽約了“1+1+1”服務的108名PCI術后患者，年齡38～89歲，平均年齡（67.96±9.31）歲。其中男性76例，占70.37%，女性32例，占29.63%。評估患者冠心病二級預防相關情況。結果：醫聯體體制下PCI術后患者中藥物依從性順序為阿司匹林/西洛他唑96.30%，氯吡格雷82.40%，他汀類藥物75.93%，β受體阻滯劑66.67%、ACEI/ARB 62.96%；患者血壓比術前有所下降，差異有統計學意義（P<0.05）；患者目前飲酒和吸煙的比例低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在醫聯體框架及“1+1+1”簽約服務模式下，社區PCI術后患者冠心病二級預防藥物治療依從性高，患者術后血壓和生活方式改變方面有所改善。

關鍵詞 冠心病；醫聯體；PCI術后；二級預防

中圖分類號：R541.4 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）12-0051-03

Follow-up analysis of secondary prevention of coronary heart disease of postoperative patients with PCI in a community under the medical conjoined system

DENG Wenyu， ZOU Xiaohong， WANG Haiqin

（General Medical Department of Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： To understand the compliance of secondary prevention drug treatment and the control of risk factors in patients with coronary heart disease after PCI under the medical conjoined system. Methods： A total of 108 postoperative PCI patients who had contracted for “1+1+1” service within the scope of the community health service center were selected， and the age was 38～89 years old， with an average age of （67.96±9.31） years. Of these， 76 were males， accounting for 70.37%， and 32 were females， accounting for 29.63%. The secondary prevention of coronary heart disease was evaluated. Results： The order of drug compliance in the postoperative patients with PCI under the medical conjoined system was 96.30% for aspirin/cilostazol， 82.40% for clopidogrel， 75.93% for statins， 66.67% for β-blockers and 62.97% for ACEI/ARB； the blood pressure of patients was lower than before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the proportion of alcohol drinking and smoking was lower than that before operation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Under the medical conjoined framework and the “1+1+1” contracted service mode， postoperative patients with PCI in the community have a high level of adherence to secondary prevention medications for coronary heart disease and the patients postoperative blood pressure and lifestyle changes have been improved.

KEY WORDS coronary heart disease； medical conjoined system； after PCI operation； secondary prevention

冠狀動脈疾病（Coronary artery disease，CAD）是目前危害人類健康的主要疾病之一。隨著社會經濟的發展，人們生活方式發生了巨大的變化；尤其是人口老齡化進程的加速，使得心血管病危險因素有升高趨勢，導致了近十余年來冠心病死亡率呈上升態勢[1]。經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）作為目前治療急性心肌梗死的有效手段已得到廣泛應用。盡管PCI可以使血管再通、改善心肌缺血、有效緩解癥狀，但不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的進程，術后仍然需要通過規范化的冠心病二級預防策略來減緩動脈粥樣硬化的進程，改善預后狀況[2]。醫療聯合體（下簡稱醫聯體）是指在一定區域內，以一家綜合實力較強的三級醫院為核心，聯合區域內的二級醫院、社區衛生服務中心等醫療機構組建成責任與利益共享的聯合體。本文旨在分析在醫聯體制度下，PCI術后患者的冠心病二級預防用藥依從性及危險因素控制情況。

1 對象與資料

1.1 研究對象

選取上海市凌云社區衛生服務中心服務范圍內，并已簽約“1+1+1”服務的PCI術后患者108例，年齡38～89歲，平均年齡（67.96±9.31）歲。其中男性76例，占70.37%，女性32例，占29.63%。

1.2 研究方法

通過門診或者打電話的方式對研究對象進行隨訪，了解患者PCI手術相關情況（PCI手術時間、支架數量、住院次數）；目前用藥情況，包括阿司匹林/西洛他唑、氯吡格雷、他汀類、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑等藥物；危險因素控制情況，如吸煙、飲酒、體重指數（BMI）；以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、血壓情況。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 PCI手術和支架安裝情況

在108例PCI術的患者中，接受1次PCI術64例，占59.26%，接受2～3次PCI術32例，占29.63%，接受4～5次PCI術12例，占11.11%。44例安裝1個支架，占40.74%，32例安裝2個支架，占29.63%，12例安裝3個支架，占11.11%，8例安裝4個支架，占7.41%，12例安裝5個及以上支架，占11.11%。

2.2 合并癥情況

隨訪的108位患者中，88例合并有高血壓，占81.48%，42例有合并糖尿病，占48.15%，40例合并有心律失常，占37.04%，16例合并有心力衰竭，占14.81%。

2.3 危險因素比較

患者目前飲酒和吸煙的比例低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。目前的收縮壓和舒張壓的平均水平低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。目前BMI、LDL-c、HDL-c水平與術前差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.4 隨訪患者目前二級預防用藥

隨訪的患者二級預防用藥依從性順序為阿司匹林/西洛他唑96.30%（104/108）、氯吡格雷82.40%（89/108）、他汀類藥物75.93%（82/108）、β受體阻滯劑66.67%（72/108）、和ACEI/ARB 62.96%（68/108）。

3 討論

近20年來，中國CAD的發病率和死亡率迅速上升，已經成為中國居民死因構成中上升最快的疾病，嚴重威脅著中國公民的健康[3]。PCI作為目前冠心病的重要治療手段雖能迅速實現再灌注，改善心肌缺血情況，但術后仍有再發支架內/血管內狹窄的風險，故PCI術并不是冠心病治療的終點，控制冠心病的急性發作仍然需要堅持規范化的二級預防。Nakazawa等[4]的臨床研究也發現在冠狀動脈植入藥物涂層支架后，可能會增加支架內血栓形成的風險。故歐洲心臟病學會（ESC）指南[5]推薦PCI術后患者需服用雙聯抗血小板藥物（阿司匹林加氯吡格雷）9～12個月，以減少主要心血管不良事件（MACE）的發生。美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）共同制訂了二級預防指南實施方案[6]，對已行PCI術的患者推薦長期冠心病二級預防藥物（抗血小板、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物等）的治療。指南同時還強調危險因素（血糖、血脂、血壓、吸煙）控制及生活方式干預有利于改善PCI術后患者長期預后及減少MACE的發生。

有研究發現，在中國等中/低收入患者中未使用阿司匹林、氯吡格雷的比例分別達到69.3%和80.2%[7]；我國一項隨訪研究也發現，PCI術后患者對冠心病二級預防藥物不規范治療率達44.6%[8]。本次研究發現，PCI術后患者的冠心病二級預防藥物依從性較好，尤其是阿司匹林和氯吡格雷，使用比例較高，這可能得益于在醫聯體體制下，患者術后在社區衛生服務中心隨訪比去三甲醫院更便捷；且在醫聯體體制下的社區衛生服務中心，患者不僅容易獲得常規二級預防用藥（除氯吡格雷外），也可以通過延伸處方獲得二、三級醫院的慢性病治療藥物和能預約二、三級醫院的門診。

我國非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[2]指出冠心病患者仍需要堅持長期治療，并建議改善生活方式，包括戒煙、有規律的鍛煉和健康飲食。本文研究結果顯示，PCI術后患者戒煙率為55.56%。與袁園[9]的研究相近。長期堅持降脂治療并達標是二級預防的基石。本次研究中，盡管患者他汀類藥物依從性好（75.93%），但術后LDL-c水平較術前下降不明顯，也未達到控制目標（<1.8 mmol/L）；提示PCI術后患者的血脂水平達標率低。在社區衛生服務中心就診患者多為慢性病的穩定期治療，患者可能單純在社區衛生服務中心開藥，不會咨詢血脂控制情況及進行藥物調整。另外患者對社區衛生服務中心醫生的業務水平信任度較低也可能是原因之一。2013年ACC的高血壓管理指南建議患者舒張壓目標值低于90 mmHg；收縮壓目標值低于140 mmHg[10-11]，本研究隨訪的患者PCI術后血壓平均水平在目標血壓值以內。

本次研究結果提示，在醫聯體體制下的PCI術后患者可以通過更便捷的醫療照顧，來提高患者的冠心病二級預防藥物依從性，降低危險因素。

參考文獻

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