解剖縣域醫共體“阜南樣板”

文/本刊記者 劉文生

用三年時間探索建立利益共享、疾病共治、健康共建的醫共體三級衛生健康服務網。

縣內住院人次占比78%，同比上升5%；縣內住院實際補償比81.3%，同比提高6%；三家縣級醫院人員支出占比達到42%；縣鄉兩級醫務人員的工資水平漲幅達到30%以上；鄉鎮衛生院外科手術同比增長100%，門診人次增長15%以上。

這是安徽省阜南縣2017年部分醫改成績。

自2015年以來，阜南縣抓住安徽省首批醫共體建設試點縣的契機，以三家縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為網底，探索建立起了利益共享、疾病共治、健康共建的醫共體三級衛生健康服務網。

2017年，阜南縣接待了全國700多個考察團，阜南樣板獲得多方認可。近日，《中國醫院院長》雜志記者受邀參加“阜南醫共體建設經驗交流會”，深入腹地一探阜南醫共體建設究竟。

逼出來的改革

阜南縣地處皖西北，國土面積1801平方公里，轄28個鄉鎮和1個省級經濟開發區，328個村（居），人口172萬，是傳統的人口大縣、農業大縣，也是沿淮防汛重縣、基礎薄縣、財政窮縣和國家級貧困縣。

作為國家級貧困縣，長期以來，受經濟落后、發展滯后、基礎薄弱和自然災害頻繁等因素的影響和制約，阜南醫療基礎設施嚴重落后，全縣因病致貧返貧率達62%，遠高于全國42%的水平，因病致貧返貧成為全縣脫貧攻堅的“硬骨頭”。

2015年底，阜南全縣每千人擁有床位2.1張，僅為同期全國平均水平（5.11張）的41%；每千人口執業（助理）醫師0.83人，僅為同期全國平均水平（2.21人）的37%；每千人口注冊護士0.75人，僅為同期全國平均水平（2.36人）的31%。

醫療資源嚴重不足，醫療服務水平嚴重落后，縣級醫院遠遠無法滿足醫療衛生需要，鄉鎮衛生院僅能對感冒等常見病進行治療，對小兒發熱、手足口病等傳染病缺乏救治能力，大量患者只能遠走縣外就醫。2015年阜南縣域內就診率不足60%。

一方面是資源不足、能力不強，另一方面醫療機構又陷入“治病掙錢”“以藥養醫”的怪圈，阜南縣委書記崔黎對此有著清楚的認識。

他毫不避諱地表示，公立醫院原本以醫療服務收費、藥品銷售利潤和政府財政補助三個渠道作為收入的主要來源，但阜南是國家級貧困縣，財政底子薄，政府補助只能是“杯水車薪”。基層醫療機構由于缺少必要的醫療設備和過硬的醫療能力，很難通過醫療服務獲得較好的收益。因此，縣級醫院和基層醫療機構往往把創收的關鍵放在藥品銷售上，借著國家允許的藥品價格15%加成，把藥品收入和醫務人員收入掛鉤，靠賣藥掙錢、靠賣藥養醫，甚至出現了過度使用輔助性、營養性高價藥品和“不輸液沒收入”等現象。

以2014年為例，阜南縣級公立醫院平均藥品收入占比約42%，鄉鎮衛生院藥品收入占比達55.8%，個別衛生院甚至高達80%。

15%三家縣級醫院人員支出占比達到42%；縣鄉兩級醫務人員的工資水平漲幅達到30%以上；鄉鎮衛生院外科手術同比增長100%門診人次增長15%以上。

醫生沒心思、沒干勁、沒激情，醫院設法把高價藥多賣一點、大型器械多用一點、住院治療再久一點，亂開處方、“小病大治”之風盛行。崔黎下定決心要改變這樣的面貌。他明白，醫療衛生體制改革涉及多個領域、利益牽涉面廣、社會關注度高，單憑衛生部門的力量很難有效整合各方共同推進改革。“醫改要做好，就要走出衛生部門單打獨斗的困境，轉變改革對象，把‘改醫生’變成‘改機制’。 ”

彼時，恰逢安徽省被認定為國家醫改綜合試點省，阜南縣搶抓試點機遇，提出了權責對等的醫共體改革。

阜南縣委書記崔黎語錄：

●“醫療衛生事業是黨的事業、政府的職責，決不能讓衛生部門單打獨斗！醫改抓不好，是縣委縣政府失職，是縣委書記、縣長不稱職！”

●“誰要是敢為醫改設障礙，我就讓誰摘帽子。只要書記縣長不裝孬，我看哪個敢裝孬！”

●“改革必須由黨委總指揮，政府保駕護航，才能行穩致遠、無往而不勝。”

“一把手”工程

在崔黎看來，群眾反映“看病難、看病貴”，不是對醫院有意見，而是對縣委縣政府有意見。“醫改抓不好，是縣委縣政府失職，是縣委書記、縣長不稱職！”崔黎擲地有聲，“政府必須承擔起健康建設的主體責任！”

在崔黎領導下，阜南縣決策層很快形成了保障民生、推動醫改的共識。有了決心和共識，所缺的是頂層設計。為此，在財力緊張的情況下，阜南縣政府重金聘請安徽醫科大學編制了《阜南縣醫療衛生“十三五”規劃》《阜南縣醫療資源三年發展規劃》，出臺了阜南縣創建國家健康扶貧工程示范縣實施方案、縣域醫共體試點方案、試點運行績效考核辦法等文件，開出了一份符合阜南實際和群眾需要的改革“藥方”。

為了推進醫共體建設，阜南縣委縣政府成立醫共體改革專項工作推進小組，多次召開專題會解決問題，為改革創造條件、掃除障礙，形成職能部門圍著衛生轉、衛生圍著醫改轉的氛圍。改革牽一發而動全身，崔黎認為必須由有德有為、素質高、敢擔當的人來擔任院長，因此，他果斷起用一名年富力強的干部任縣人民醫院院長，樹立明確的用人導向。

針對改革前存在的縣醫院部分到齡醫生不愿退休、一些鄉鎮衛生院淪為“家族醫院”等問題，崔黎支持縣紀委、監察局等部門介入清理查處，辦退56名到齡醫生，調整、處理6名鄉鎮衛生院院長。

政府承擔責任不能是一句空話。針對醫療資源嚴重不足的狀況，阜南縣政府在財政十分緊張的情況下投入18億元，劃撥土地600余畝，用于縣醫院、中醫院、第三醫院、婦幼保健院建設，建成后業務用房近40萬平方米，新增床位3000張。

同時，政府投入9.58億元，啟動28個鄉鎮衛生院規劃修編和設施改、擴、遷建，指導200余家村衛生室完成規范化建設和人民滿意村衛生室創建。此外，政府還每年拿出7000萬元，為鄉鎮衛生院人員經費兜底。

在提升硬件的同時，阜南縣還不忘為醫院人才松綁。2015年起，阜南縣下放人才招聘權，放寬編制限制，實行備案管理，招聘、考試、錄用都由醫院自主進行，縣組織部、人事局、社保局等部門只須做好相應的配套、配合工作。

在各項準備工作有序開展后，2015年4月，阜南縣首批醫共體試點啟動，按照“3+2+1”模式組建3個醫共體：阜南縣人民醫院與三家中心衛生院組建第一醫共體；阜南縣中醫院與兩家中心衛生院組建第二醫共體；阜南縣第三人民醫院與一家中心衛生院組建第三醫共體。

縣鄉醫療一體化

為了實現“大病縣內治，小病就近看，未病共同防”的目標，阜南醫共體內縣級醫院和衛生院實行機構、人事、財務、資產、業務“五統一”管理和機構性質、人員身份、資產關系、享受政策、投入體制“五不變”的縣鄉醫療服務一體化管理。在此模式下，縣級醫院扮演著核心角色。

打鐵還需自身硬。縣級醫院能力提升是重中之重。為此，各縣級醫院積極同上級醫院組建醫聯體，通過與知名醫院合作聯辦等途徑，實現借梯登高、借步發展。同時采取“請進來、走出去”的辦法，有針對性地聘請合作醫院教授作為重點專科的專家，培訓、指導科室業務開展，定期選拔院內年輕骨干赴合作單位進修學習，提升業務能力。

如縣人民醫院與解放軍總醫院、復旦大學附屬華山醫院、天津市環湖醫院、安徽省立醫院等成立醫療聯合體，縣第三人民醫院同阜陽市第二人民醫院成立醫聯體，縣中醫院同阜陽市人民醫院、武漢亞心醫院組建醫聯體。

在上級醫院幫扶下，各縣級醫院走差異化發展道路，打造符合自身實際和群眾需求的科室。縣人民醫院重點加強腫瘤、心血管、重癥等科室，組建腫瘤、心腦血管等六大中心；縣第三人民醫院重點加強康復、老年病等科室建設，組建康復中心；縣中醫院重點加強中醫、骨科等科室建設，組建中醫治療中心。

阜南縣人民醫院院長陳雷告訴記者，目前阜南縣人民醫院已可獨立操作肝動脈化療栓塞術、食管支架植入術、心臟冠脈造影術、心臟支架植入術等新技術。醫院同天津市環湖醫院合作引入靜脈溶栓技術，已成功救治腦卒中患者近千例。

在醫共體模式下，縣級醫院還承擔著幫助衛生院改善基礎服務設施、提升服務能力的重任。改善基礎設施方面，三家縣級醫院向鄉鎮衛生院和村衛生室投入1200多萬元用于基礎設施添置和科室改建；提升服務能力則主要集中在科室共建、幫扶坐診、手術示教、帶教查房、免費進修等方面。縣級醫院選派中級以上業務骨干到鄉鎮衛生院擔任院長、副院長，重組領導班子，派駐駐點醫師長期坐診；試行“縣招鄉用”的衛生人員管理模式，由縣級醫院代為招聘專業技術人員，破解鄉鎮衛生院“招人難、用人難、留人難”問題。

此外，阜南還在縣鄉層面組建健康服務團隊和業務指導專家組，實施“百名醫師進村室”師帶徒工程，開展業務培訓，建立常態化聯系渠道，增強村衛生室基本醫療和公衛服務能力。在保障村衛生室基本公衛、藥品零差率補助、日常運行經費和一般診療費的基礎上，拓寬增收渠道，增加簽約服務、醫共體轉診和獎勵經費，保障鄉村醫生收入穩步增長，推動村級醫療服務逐步走向規范化。

構建利益共同體

構建縣鄉命運共同體的前提是建立利益共同體。阜南醫共體的精髓在于建立了醫共體內部的新農合基金按人頭預算包干，變單體總額預算為區域總額預算，變“花別人的錢辦自己的事”為“花自己的錢辦自己的事”。

根據《阜南縣縣域醫療服務共同體合作醫療基金支付辦法》，新農合經辦機構與縣域醫共體實行“總額控制、季度預撥、年終決算、超支原則不補、節余留用”的方式進行結算。

具體來講，阜南縣新農合辦根據歷史運行數據，按照現有的資金支出分布結構，適當考慮門診和住院的人次和費用的合理上漲，以及開展簽約服務等因素，安排下一年度試點鄉鎮醫保基金支出的總預算。

新農合按不超過當年籌資總額提取風險基金后的95%做總預算，并將總預算轉換成參合人頭費（對應醫共體轄區每個參合居民），交由縣域醫共體包干，負責承擔轄區居民當年門診和住院服務的直接提供、必要的轉診以及醫保補償方案規定的費用報銷。

縣外住院患者（含大病保險）的報銷也從總預算中支付，結余資金由縣域醫共體成員單位合理分配、自主支配。對縣域醫共體之外的縣內其他定點醫療機構收治的醫保患者，由縣域醫共體牽頭單位以“購買服務”的方式與之結算。

其中，各縣域醫共體的年度總額控制費用為縣域醫共體服務人口（以鄉鎮參合人口為準）乘以人頭費用標準獲得。經辦機構按縣域醫共體服務人口當年籌資總額提取省級風險金后的95%核算人頭費用標準。人頭費用標準=參合人員年度籌資標準×（1-年度風險基金提取比例）×95%。以2015年為例，當年人頭費用標準為：480×（1-10%）×95%=410元。

經辦機構審核后由財政部門按年度預算總額控制費用額分季度撥付給縣域醫共體，并從季度預撥付資金中提取20%作為調節基金。季度結算結束后進行季度考核，視季度考核結果將季度調節基金按20%～80%撥付給縣域醫共體，其余調節基金一并納入年終結算資金。

在這種模式下，縣新農合不再對縣域醫共體成員單位實行“門診診查費新農合基金支付辦法”，不再實行單體醫療機構總額預算管理及限用預警藥品等管理政策，不再對縣域醫共體成員實行“三費”上漲扣款。

超支不補、結余留用促使醫療機構由以疾病診療為中心向以健康為中心轉變，促使醫共體內部建立起風險分擔機制、自我控費機制、質量保證機制、高效低耗機制，不斷提高縣域內就診率，提高基金使用效率。

舉例來說，2015年，第一醫共體內三個鄉鎮參合群眾共199449人，每人按人頭預付410元，基金總數為8177.41萬元，年底結余1049.69萬元，經考核后，第一醫共體共獲得結余基金541.78萬元；2016年，第一醫共體覆蓋范圍擴大到七個鄉鎮，參合群眾共386606人，每人按人頭預付485元，基金總數為18757.99萬元，年底結余2618.8萬元，第一醫共體可以分得近2000萬元。

為了更好地進行醫共體內資金分配，各醫共體內部成立了相應的醫保經辦機構。醫療收入和醫保結余資金在成員單位之間的分配由縣域醫共體牽頭單位擬訂草案，各成員單位達成初步一致意見后，報縣衛生計生委、財政局批準后實施。

由于鄉鎮衛生院承擔基本醫療、公共衛生、協助衛生執法、管理村衛生室等綜合醫療衛生任務，實行醫共體內人頭預算包干后，醫療服務之外的收入不納入縣域醫共體核算和分配。鄉鎮衛生院繼續享受公益一類事業單位財政補助待遇，財政補助資金不納入縣域醫共體的收入分配方案。

縣鄉醫療新生態

2017年，阜南醫共體大家庭拓展到“14+9+5”，縣人民醫院牽頭的第一醫共體納入14家中心衛生院，縣中醫院牽頭的第二醫共體納入9家中心衛生院，縣第三人民院牽頭的第三醫共體納入5家中心衛生院，至此，阜南縣內中心衛生院全部納入醫共體組織。

醫共體的最終目的是建立分級診療格局。為此，阜南縣制定縣、鄉醫療機構分級病種診療規范，落實“100+N”和“50+N”疾病分診，凡下級醫療機構能收治的，原則上不向上轉診。為有效推進雙向轉診，阜南縣、鄉醫療機構設置專門科室，為上下轉診患者提供“一站式”醫療服務。

此外，阜南縣還完善上下轉診信息化系統，實行轉診電子備案。全縣共投資400萬元為28家鄉鎮衛生院配備了32輛急救車，對符合轉診條件的，形成“以急救車為轉運鏈條”的雙向轉診工作機制。

為落實雙向轉診獎勵政策，鄉、村每有效轉診1人分別給予獎勵100元和50元，2017年全縣雙向轉診2.6萬人次，鄉鎮上轉率達到20%，縣級下轉率達到8%，發放獎勵資金200多萬元。

2016年，5家被托管中心衛生院門診人次14.32萬，同比增長30.66%，相比之下，全縣同期其他鄉鎮衛生院門診人次增幅僅為1.66%。5家衛生院實現手術1965臺次，同比增長60%。

2017年，28個鄉鎮衛生院外科手術達到3400臺次，較2015年同比增長2倍以上；門診134.3萬人次，較2015年同比增長25%；醫療收入由2015年的1.29億元增長到2017年的2.03億元。數據向好，證明鄉鎮衛生院醫療服務能力正在逐步恢復。

“以前，我們只能治一些頭疼腦熱等小病，如今科室健全、設備增多、醫生診療水平提升，闌尾炎、疝氣、大隱靜脈曲張、痔瘡這些曾經在鄉鎮衛生院開展不了的手術，現在都開展起來了。”一位鄉鎮衛生院負責人如是說。

縣級醫院大病救治能力同樣得到明顯提升，隨著肝動脈化療栓塞術、心臟起搏器植入式、腫瘤化療等新診療技術相繼開展，縣外就診率持續下降。2016年縣級醫院開展三、四類手術例數達到6723臺次，較改革前同比增長30.54%，其中四類手術574例，較改革前同比增長近50%。2017年，三、四類手術臺次同比增長30%以上，藥品耗材占比下降至36%，按病種付費執行占比達60%以上，住院實際補償比例達到75%以上。

30%2017年，三、四類手術臺次同比增長30%以上，藥品耗材占比下降至36%，按病種付費執行占比達60%以上，住院實際補償比例達到75%以上。

在推進醫共體建設中，阜南縣啟動了“智慧醫療科技惠民工程”，通過遠程教育為縣級醫院培養專科醫師和學科帶頭人，為鄉鎮衛生院培養臺柱子，為村衛生室培養家庭醫生，助力全縣醫療服務能力提升。

未來，阜南縣將以現代科技為動力推動人工智能與健康醫療全面融合，以醫改經驗為鏡鑒融合解決社會治理問題，并通過“鄉村振興”繼續推進衛生健康事業發展。