MDT呼吁長效機制

文/本刊記者 張曉利

MDT從由醫生自發，到醫院人財物支持，現急需國家建長效機制。

“消化腫瘤內科現收治一位39歲女性，腹腔神經內分泌腫瘤，考慮胰腺來源，伴有雙腎異常強化灶，雙肺多發結節，胸腹腔積液，目前臨床診斷及治療出現疑問，為盡快為患者確定治療方案，請NET-MDT（神經內分泌腫瘤多學科團隊）成員明天進行多學科討論。”

“收到！”“OK！”“準時到”。

這是北京大學腫瘤醫院NET-MDT微信群里申請MDT的一幕。隨著MDT逐漸被接受，這一幕也是不少醫院的常態。

北京大學腫瘤醫院（以下簡稱“北大腫瘤醫院”）副院長沈琳笑言，開展MDT不一定是特別牛的醫院，但一家醫院不開展MDT肯定不是一家特別牛的醫院。

復旦大學醫院管理研究所所長、多學科協作診療模式（MDT）課題研究負責人高解春教授表示，MDT模式的價值已得到業界的廣泛認可，但在實踐過程中仍存在諸多困惑。如，如何打破學科壁壘，整合醫療資源，而不影響科室利益?如何突破現在醫療服務價格體系的現實羈絆？如何制定最優的績效考核機制?

帶著這些問題，記者采訪了多家醫院了解MDT開展的情況。

北京大學腫瘤醫院MDT進行時。

立下規矩

我國理念形成較早，尤其是腫瘤專科性醫院的MDT文化植入較深，然而，MDT規范化起步相對較晚。

據高解春介紹，MDT討論的病例一般都較復雜，是用單一治療手段無法解決的病例。而且，參與MDT討論的醫生基本上都是高級職稱。最初MDT由感興趣的相關學科的醫師自發對某腫瘤/疾病的治療進行學術討論，共同發表學術觀點，然后醫院行政領導給予MDT空間、時間和政策上的保障，使之制度化發展。

于是，北京、上海、廣州、杭州等一些大型醫療中心具備相對成熟的MDT規范，制定標準的操作流程。據公開資料了解到，各醫院設置專門負責人，規定討論病例的匯報格式，并有明確要求，比如患者的原始資料必須齊全等。

但具體模式仍有區別，且不同醫院有自己的特色。

如，北京腫瘤醫院采用的是專家推薦模式，即專家根據患者情況決定是否進行MDT。每個MDT科室均建了微信群，常駐專家均在群內。協作組對MDT討論的病例設定了集中上報制度，由專人負責在微信群里組織相關事項。

沈琳以胃腸組MDT為例稱，MDT每周開展一次，固定時間，固定地點。

浙江大學附屬第一醫院（以下簡稱“浙大一院”）同樣是開展MDT較早的醫院之一，目前有15個MDT團隊。

據醫務部主任兼外聯部主任魏國慶介紹，該院門診患者往往通過首診醫生發起申請，患者掛號后，由醫務部組織開展MDT；住院患者則由主管醫生發起申請，全院組織MDT。

魏國慶稱，該院以固定專科、固定診室、固定時間“三固定形式”的討論方式為主，剛開始，以醫務部牽頭組織專家討論，后來逐漸推行由科室自發組織。

在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（以下簡稱“仁濟醫院”），目前有13個疾病開展MDT，每個MDT都有召集人。召集人不一定是科主任，而是對某種疾病有一定號召力的主任醫師。

仁濟醫院的特點是，MDT召集人有許多自主權。據該院副院長張繼東介紹，召集人有權確定MDT診療費用、參與專家以及績效的分配。MDT后，規定診療意見會進入MDT共享數據庫，供參與專家隨時了解患者病情；包括隨訪，同樣根據數據庫信息進行。

在2017年正式開展MDT的四川省人民醫院，目前，也采用專家推薦模式，但該院仍在衡量專家推薦模式好，還是患者選擇模式好？

據醫務部副部長羅樹春介紹，不少綜合醫院選用患者選擇模式，而專科醫院更喜歡專家推薦模式。他透露，未來，四川省人民醫院將下放部分權利給患者，以特需服務模式開展MDT，供患者選擇。

縱覽各家醫院MDT發展歷程，多個學科的醫生對MDT是否感興趣、能否談得來、是否有平等話語權，以及醫院的鼓勵都會影響MDT的實施。而在物力方面，醫院也都在積極為MDT的實施提供固定的場地及投影儀等方便大家討論的設備。

收費不一

業內人士認為，一種耗時長、專家水平要求高的診療模式，在醫生資源緊張、患者基數大的我國，若僅僅依賴醫生們的認知，以及醫院的人力、物力支持，想長久推廣，似乎有些單薄。不少醫院探索也恰好印證了這一問題。

記者采訪了解到，不少地方的多家醫院采用了高于一般診療費的費用開放MDT號源。作為一種診療模式，而不是一項醫療技術，MDT的收費在國家層面沒有可參考的依據。

據沈琳介紹，在MDT已具規模的發達國家，MDT是不收任何費用的。她認為，考慮到我國醫療特點，適當地收費也是可以理解的。

那么，問題又來了，MDT應如何定價，參與MDT的專家又該如何分配績效呢？囿于無國家層面的文件可參考，自然地催生了各種各樣的探索。

記者采訪了解到，在浙大一院，MDT統一收費800元。“國內有的醫院按專家數確定費用，但考慮到有些疾病需要專家數不等，操作層面有諸多不便，故而采取了統一收費的方式。”魏國慶向《中國醫院院長》分享著醫院的考量。

據魏國慶介紹，這種收費方式在浙江很受患者歡迎。因為一天掛兩個專家號很難，MDT一次就可得到很多專家的診療意見，且MDT的專家都是醫院有名的專家。

那么，診療費用如何分配呢？“800元的分配方式為醫院分10%，申請科室分10%，組織科室醫務部分10%，其余專家平均分配。”魏國慶坦陳。

而仁濟醫院本著放管服的原則，醫院賦予了MDT召集人更大的自主權，收費讓召集人說了算。“一個MDT號有480元、580元、880元不等，由MDT召集人根據病種、影響力等綜合評估后提出。”張繼東稱。

在該院，MDT診療費的50%歸召集人，由召集人根據參加人員的情況分配。

“一個患者至少20分鐘。一上午討論兩三個患者。對于大牌專家來說，這些費用微不足道。”張繼東稱。

據羅樹春介紹，在四川省人民醫院，MDT的費用按專家數來計算，每位專家90元。分配上，診療費用的一半給醫生，即一個醫生參與一個MDT，可以拿到45元。

而北京大學腫瘤醫院、邯鄲市第一人民醫院等不收取任何費用。邯鄲市第一人民醫院院長劉吉祥將MDT診療模式看作是成就醫院疑難重癥定位的良策。

據復旦大學醫院管理研究所撰寫的《多學科診療模式報告摘要》顯示，MDT門診掛號費平均為587元，且基本全部為自付，就診費用較普通門診偏高。普通門診患者心理價位多在100元以下，明顯低于接受過MDT診療模式的患者。

60%左右的MDT門診患者認為本次就診的掛號費基本合理；然而，認為MDT門診收費合理的僅有不到一半的醫生，15%左右的受訪者表示目前收費太低。

“一方面，MDT診療患者所花的人力、物力比單科診療要多得多。另一方面，MDT治療結果也與單科治療存在很大差異，幾十元錢確實很難反映醫生的勞務服務價值。”羅樹春稱。

其他采訪對象普遍認為，開展MDT是眼前利益與長遠發展的博弈，經濟效益是最不起眼的地方，成不了MDT堅持下來的動力，往往因該模式需求是多樣化的，如提升患者診療、提高科室診療能力、教授帶教、經驗總結分享、維護醫院品牌等。

而張繼東認為，當下，應允許醫院根據基礎理念和路徑的差異而探索多方途徑，是中國地區間發展不平衡、不充分的矛盾使然。

績效激勵多樣

既然MDT定價收費，明顯背離醫生的勞務服務價值，也容易挫傷醫生的積極性，并不讓MDT可持續發展，那么，各大醫院在激勵機制方面又有哪些探索呢？

據《多學科診療模式報告摘要》調查，發現67.7%的醫院管理者表示在經濟方面給予了獎勵，但多停留在經濟方面。其中近60%的醫院管理者認為，目前的激勵措施有效果；約30%的醫院管理者認為，目前的激勵手段對于鼓勵醫生參與MDT團隊意義不大或者根本沒有效果。而近80%的醫生表示，“無”或者“不清楚”參與MDT團隊能夠得到額外激勵措施。

據魏國慶介紹，浙大一院專門研發了具有自主知識產權的MDT多學科協作診治管理軟件，將原來紙質材料嵌入電子病歷內。“這一軟件清晰地呈現了MDT從發起、討論、反饋、患者的轉歸的全過程，參與的醫生都了然于胸。”

除了人力、物力的支持，該院每年評選醫院的十佳MDT醫生和主任。

在仁濟醫院，為表示支持MDT，醫院報銷早餐費用。同時，讓數據說話，根據開展次數、效果、影響力、有無創新、有無上下聯動等評價出MDT團隊佼佼者。2017年，該院選出3個病種MDT，給予1萬～2萬元不等的獎勵。

目前，四川省人民醫院通過優化流程的方式，間接對MDT給予激勵。據羅樹春透露，該院一方面增加患者的選擇權，另一方面將MDT模式以特需的方式開展，彌補費用的匱乏。

記者了解到，為了調動醫生的積極性，有的醫院制定了獎懲機制，參與的獎勵200元，不參與的扣200元；若本是內科患者，MDT后須到外科治療，所產生的績效兩個科室平分。有的醫院會增加一倍MDT診療費用給醫生。

67.7%據《多學科診療模式報告摘要》調查，發現67.7%的醫院管理者表示在經濟方面給予了獎勵，但多停留在經濟方面。

呼吁四維度發力

目前的現狀是，無論對患者對醫生，還是對科室對醫院，MDT都展現出了正能量的一面，當之無愧是助力醫院發展的良策。

然而，它的實現又與當下我國患者基數大、醫療資源緊缺沖突明顯，如何能讓本就繁忙的醫生積極參與MDT，如何讓更多疑難重癥患者享受到這一模式，是醫院管理者關心的話題。

作為國內最先推行MDT多學科綜合治療理念的學者之一、MDT專委會主委，沈琳認為，若把MDT變為制度化、常態化的東西，政府部門應明確管理和相應的監督機制，充分發揮“醫生本來就是愛學習的團隊”的特點，希望國家衛健委能有一套管理制度，雖然MDT作用的呈現是緩慢的，但有長遠價值。

受訪專家一致認為，需要建立多維管理體系，需要國家政策、醫院支持和激勵、醫生意識、患者的篩選標準多個維度發力。

專家呼吁多側重于如下方面：其一，呼吁政策上的支持，加強宣傳，增加MDT意識。因目前MDT病例數在醫院總就診量中占比仍較小；其二，要使MDT能在我國良性運行下去，國家必須建立相應的合理收費體系；其三，呼吁醫保報銷。

張繼東分析，與傳統診療相比，MDT減少了患者轉科的麻煩，從而緩解了患者多次跑醫院、費用多且亂的現象。總體算來，患者的就醫花費是減少的，節省了醫保資金。

MDT考驗著醫院管理者的認知。張繼東認為，醫院需制度、績效、質量控制、監管、信息共建共享等方面搭建平臺；對于MDT團隊，須著眼于團隊機構的分工、管理及團隊文化建設等；對醫生的管理，應培養其MDT意識；對患者制定納入標準等。同時，MDT還應與信息化結合，發揮數據的力量，提升臨床研究。

他很欣慰，仁濟醫院能如此重視MDT，搭建MDT管理體系。