十堰市太和醫院：做“大健康”先行者

文/本刊記者 劉文生

在改革重心日漸向大健康轉變的今天，太和醫院頗具前瞻性、預示性和引領性的實踐顯得彌足珍貴。

2018年兩會期間，全國人大代表、十堰市太和醫院（以下簡稱“太和醫院”）院長羅杰提出，除了對患者提供優質醫療服務外，醫院要把疾病預防和康復作為新的使命。“讓每一位醫務人員都成為健康宣講的大使、治療疾病的能手和健康康復的巧手。”

說這話時，羅杰語調鏗鏘有力，信心滿滿。他在2015年就提出太和醫院要由以疾病治療為中心向以健康服務為中心轉變，“十三五”時期將太和醫院打造成鄂、豫、陜毗鄰地區區域健康管理中心。

一位大型三甲醫院院長宣稱要把擁有3540張床位的醫院打造成區域健康服務中心，這在當下中國醫療生態中實屬罕見。實際上，翻開太和醫院的發展軌跡就會明白，羅杰的自信完全具有現實基礎。

自1993年開展湖北省首個健康教育醫院試點以來，太和醫院已經在健康教育與健康促進的道路上走過20多年。2014年，太和醫院被納入全國健康促進醫院首批試點。2015年，太和醫院通過世界衛生組織（WHO）國際健康促進網絡（HPH）資格認證，成為中國內地首家通過該認證的醫療機構。2017年，太和醫院健康促進案例成為全球健康促進大會上全國唯一一個綜合醫院入選案例。

大型三甲醫院如此大力度、系統地開展健康教育與健康促進工作讓人驚嘆。在今天國家大力提倡大衛生、大健康的現實下，太和醫院頗具前瞻性、預示性和引領性的實踐越發顯得彌足珍貴。

大型三甲醫院如何實踐“大健康”，且看太和醫院樹立的樣板。

十堰市太和醫院通過建立全生命周期健康服務產業鏈，向“大健康”邁進。

構建健康服務產業鏈

大型醫院最大的資源和優勢在治療疾病上，但在羅杰看來，這極大地束縛了醫院發展的眼光。早在2014年接受《中國醫院院長》采訪時，羅杰就指出，醫院往往只看到疾病治療，而忽視了患者生病前的預防和健康管理，更忽視了疾病之后的康復及養生和養老。

在這樣的理念下，太和醫院加快了全生命周期健康服務產業鏈的布局。

2014年12月，十堰市首家母嬰照護會所——太和母嬰照護會所開業。依托太和醫院雄厚的醫療資源，會所為新生兒和產婦提供婦產、兒科、中醫、康復、心理、營養保健、美容美體等服務。

同月，由十堰市茅箭區政府與太和醫院合力打造的太和·和眾養老會所開業。和眾養老會所總面積8823平方米，共有101個房間，192張床位，設有門診急診、便民藥房、輸液大廳和康復治療室。管理上，引入臺灣健安健身知名養老護理機構聯合運營管理，為老人提供高水準的醫護照料。

2015年5月，十堰市首家康復專科醫院——太和醫院東院區（康復院區）開業。太和醫院康復院區設有門診、臨床醫療、臨床康復、康復技術和醫技科室等30多個，承接綜合醫院疾病穩定期的下沉患者，同時與各種延續性的醫療機構以及社區衛生服務中心形成密切的分工合作。

在羅杰看來，如今醫療服務的理念已經發生變化，醫療機構對健康的認識也要進行改變。“為什么太和醫院康復院區大受歡迎，因為大家現在意識到疾病治療后還有很多后續問題要解決，健康管理要有持續性。”

除了構建相對獨立的康復、養老等機構，太和醫院在內部科室設置上也處處體現“全生命周期”和大健康的理念。

2016年，太和醫院全新的預防保健中心成立，作為全生命周期健康服務鏈的重要組成部分，該中心提供兒童保健、臨床醫學、兒童護理、公共衛生與預防等服務。

針對健康人群和各種心理問題，如心境不良、抑郁癥、失眠癥、焦慮癥、強迫癥等，太和醫院設立心理衛生中心。中心采用世界先進的心理檢查和診斷工具，對“心理健康”和“心理素質”兩個方面進行全面測量與評估。

此外，醫院還設置女性健康科學中心，開展孕婦體重管理及營養運動指導、更年期女性激素與營養補充安全定量診療、優生及遺傳咨詢及診療、月經病診療管理、慢性腹痛長期管理及診療等服務。

需要指出的是，太和醫院推出各類健康服務機構和中心并非為了“趕時髦”，而是建立在真實的現實需求上。如啟動醫養融合之初，醫院做了調查，發現老人特別需要精神安慰和健康保障，70%以上的老人有慢性病，50%以上有兩種慢性病。因此，有醫療背景和能力的養老機構一經推出，便備受信賴和歡迎。

70%0%以上的老人有慢性病，50%以上有兩種慢性病。因此，有醫療背景和能力的養老機構一經推出，便備受信賴和歡迎。

健康融入診療環節

2016年召開的全國衛生與健康大會提出，“為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務”，這堅定了太和醫院發展“大健康”的信念和信心。大會結束后，醫院順應新形勢，成立健康管理部，負責醫院健康管理和健康促進工作的組織、策劃、協調、指導、督導、培訓、考核等工作。

太和醫院健康管理部主任方孝梅表示，醫院在重視醫療業務發展的同時，始終把健康促進及教育工作視為推動醫院快速發展的引擎，目前已構建起完整的健康促進管理、制度、培訓、評估工作體系。

在管理架構上，醫院成立了健康促進工作領導小組，院長任組長，設立醫院健康管理部，成員涵蓋各行政科室，網絡覆蓋各臨床科室。同時成立臨床健康促進工作小組，科室主任和護士長為主要責任人。

制度建設層面，醫院先后出臺《健康教育管理辦法》《健康促進工作職責分工》《臨床健康教育制度》《臨床健康教育實施規范》《健康教育與健康促進網絡人員職責考核標準》《健康教育工作獎懲辦法》等十余項管理制度。

大醫院醫護人員通常缺乏健康管理的意識和知識。為此，太和醫院建立了院、處、科三級培訓體系。一級培訓主要對全院中層以上干部進行健康促進理論知識培訓，重在提高認識，營造全院齊抓共管的氛圍；二級培訓主要是由醫務處、護理部組織對醫生及護士進行培訓，重在健康促進技能的掌握；三級培訓是科室內部對患者及家屬進行的培訓，重在方法掌握和行為習慣養成。

為了使醫護人員更有積極性，醫院將臨床科室健康教育工作納入醫院績效分配考核，控煙、科普、健康教育活動等由健康管理部負責分別實行月、季度、半年、年考核及兌現。

具體到服務患者層面，太和醫院將健康促進貫穿院前、院中、院后全流程，院中服務主要是在門診、住院、出院各環節，通過健康知識傳播和健康行為干預，提升患者健康意識和自我保健能力。

“門診是開展健康教育及健康促進干預的最佳場所，患者集中，咨詢方便，專家對患者的健康干預效率高。”方孝梅介紹，門診主要工作方式有“一病兩方”、患者俱樂部、義診咨詢及專病門診。

“一病兩方”是指患者就診時醫生同時開具藥物處方和健康教育處方。健康教育處方由醫院編印，每年編印的處方達上百種。

醫院成立了十幾個極具特色的患者俱樂部，如“肝膽相照”（肝病中心）、“馨粉家園”（乳腺外科）、“造口之家”（肛腸外科）、“棒棒糖”（糖尿病）、“風濕之家”（風濕病）等，定期組織開展各種疾病專題交流、醫患聯誼活動。每逢節假日、衛生日、疾病日等節點，醫院都會開展健康教育義診咨詢，類似活動每年達100余場次。

此外，醫院開設92個以疾病危險因素評估和行為干預為核心的專病健康咨詢門診，涵蓋糖尿病護理、高血壓、高血脂、肥胖、營養、心理、健康管理、孕期保健、乳腺保健、造口護理、戒煙等門診。方孝梅告訴《中國醫院院長》，專病門診由醫院各臨床專業根據本專業常見病開設，由科室資深醫護人員坐診，細化后的專病門診，使健康咨詢更加精準。2017年專病門診量達到13萬人次。

太和醫院健康管理貫穿門診、住院、院外各環節

門診：

包括“一病兩方”、患者俱樂部、義診咨詢及專病門診。

“一病兩方”是指患者就診時醫生同時開具藥物處方和健康教育處方。

專病門診為醫院開設的92個以疾病危險因素評估和行為干預為核心的專病健康咨詢門診。

住院：

患者入院當天，主管護師、管床醫師會對其進行健康評估。

住院期間可享受“五師查房”：除醫師、護師常規查房外，組織心理咨詢師、藥師、營養師查房。

各臨床科室定期為住院患者開展疾病專題健康講座。

神經內科等17個病區編排各種康復操，組織患者進行康復操演練。

心內科等科室建設有病區健康步道。

部分科室開展健康小廣播活動，進行健康提醒和知識普及。

各科室成立護理健康教育質量控制小組，將慢性病患者健康教育評估納入日常檢查工作。

院外：

成立專職院后隨訪中心——問道隨訪中心。每天對10余種慢病患者進行電話隨訪。

每年隨訪出院患者8萬人次以上。

搭建院內院外大平臺

針對住院患者相對穩定、停留時間較長的特點，太和醫院推出了更為系統和個體化的健康教育和健康促進實施方案。

患者入院當天，主管護師、管床醫師會對其進行健康評估。住院期間則可享受“五師查房”：除醫師、護師常規查房外，根據患者具體情況，組織心理咨詢師、藥師、營養師查房，綜合制定合理的個性化健康教育干預計劃和方案。

住院患者相對集中，是開展健康宣教的好時機。目前，各臨床科室已做到年年有計劃，月月有主題，周周有活動。這是由于疾病專題健康講座針對性強，患者參與度高，傳播效果極佳。

此外，內分泌科、神經內科、慢病康復科中心、心肺康復中心、神經外科、老年病區等17個病區根據患者康復需要，編排了各種康復操，醫護人員或志愿者定時組織患者進行康復操演練。心內科、神經內科、心肺康復等科室建設有病區健康步道，根據患者6分鐘健步行走后的心功能監測，開出適應個體的有氧運動處方。

健康管理，護理大有可為。護理部將健康教育納入特色護理服務之中，有的科室開展健康小廣播活動，針對病區患者疾病特點，分早中晚對患者進行健康提醒和知識普及；有的科室在患者就餐前發放擦手白毛巾，讓患者養成餐前洗手的好習慣。各科室還成立了立護理健康教育質量控制小組，將慢性病患者健康教育評估納入日常檢查工作。

院后隨訪是健康教育不可或缺的一部分，主要為行為培養，為此，醫院專門成立了專職的院后隨訪中心——問道隨訪中心。該中心有6名專職人員，每天負責對系統篩查出的糖尿病、冠心病、腫瘤等10余種慢病患者進行電話隨訪，了解患者病情恢復情況，指導用藥、康復、運動、心理等。

據了解，太和醫院每年隨訪出院患者8萬人次以上。除關注康復情況外，隨訪中心的一項重要職能是解答患者疑問、健康知識的持續傳播和健康行為的培養。

太和醫院健康管理和宣教并未局限在醫院內部，其輻射范圍遠比想象得要廣、要遠。

太和醫院面向社會搭建了立體化全覆蓋健康促進傳播平臺，將健康知識和健康理念通過不同途徑、不同載體進行全面滲透。多年來，醫院持續加大在健康教育工作中的投入，投資200余萬元建設了三個互動式健康教育科普基地，建立了以《知音－生活與健康》月刊、《太和人報》、太和武當養生網、太和官方微信公眾號等傳播平臺，全方位、多渠道開展健康教育。

2008年，太和醫院成立了星星急救科普小分隊，這支由30多名醫護人員組成的專業急救知識科普隊伍，自成立以來開展了一系列以關愛生命、拯救生命為主題的急救科普健康宣傳活動，2011年獲得“感動十堰團體”。10年來，共計培訓15萬人次。

2013年，太和醫院成立十堰市第一支由醫院組建的健康宣講團，宣講團由108名副高及以上專家組成。宣講團深入學校、機關、企業、社區，根據對象具體情況和要求確定講座主題，提供定單式免費進行健康講座服務。2015－2017年，太和健康宣講團在社區、單位、學校等邀請之下，無償向社會提供了136場、144場、142場健康講座。2018年“三八”婦女節一周內，醫院婦科專家深入學校、單位開展婦女專題健康講座42場。

十堰市太和醫院在門診、住院、出院等各環節進行健康知識傳播和健康行為干預。

慢病管理成效初顯

對慢病進行有效防控是推進“大健康”戰略的必選項。多年來，太和醫院持續發力糖尿病、腦卒中等慢性疾病管理，形成了特色鮮明的管理體系。

太和醫院的一大特點是大力借助學科力量推進健康管理。

醫院在很早就組建了十堰地區規模最大，最早開展集糖尿病臨床診療、預防、科研、教學為一體的糖尿病中心，開展“門診－住院－居家三位一體”的糖尿病信息化管理模式。門診通過建立糖尿病患者電子健康檔案，注重糖尿病的早診早治；住院通過太和優護宣教平臺、H5健康教育處方、血糖信息化管理系統等手段，規范糖尿病的管理過程；居家通過愛生患者隨訪平臺、微信交流群、公眾號等方式，實現對患者病情的動態了解和實時指導。

管理模式的落地有賴于管理隊伍的建設。太和醫院組建了糖尿病三級管理團隊：一級團隊是糖尿病健康管理的核心力量，由管床醫生、管床護士組成；二級管理團隊為糖尿病健康管理拓展團隊，主要由門診糖尿病專科醫生、專科護士組成，負責為一級管理團隊提供技術指導和咨詢，完善糖尿病患者健康檔案，同時開展社區糖尿病高危人群篩查；三級管理團隊為糖尿病多學科管理團隊，由糖尿病醫療專家、護理專家牽頭，營養師、康復理療師、心理咨詢師、血糖信息化平臺工程師共同組成，完成重癥糖尿病及并發癥患者的管理。

太和醫院還將內分泌科、中醫科、營養科、婦產中心、心理衛生中心、神經外科、普外科7個診室集中到相同樓層同一診區，成立國家標準化代謝性疾病管理中心。該中心打通線上線下就診平臺，集疾病診療、快速檢測、數據分析和患者宣教于一體，為糖尿病、肥胖、骨質疏松等代謝疾病患者提供一站式服務。

醫院集中院內優勢資源組建由糖尿病專科醫生、專科護士、足病治療師主導，相關科室協作的糖尿病足MDT管理團隊，對“糖尿病足”患者進行高、中、低、危足分層管理。

為保證糖尿病患者血糖同質化管理，醫院引進血糖信息化管理系統，由糖尿病中心牽頭，搭建院內糖尿病患者血糖管理預警監測平臺。目前，該平臺已覆蓋太和醫院所有臨床科室，對住院期間的異常血糖由糖尿病管理小組進行干預，實現了院內血糖管理的同質化。

在腦血管病防治方面，太和醫院同樣做了大量工作。作為國家腦卒中篩查與防治基地，相關科室組織人員完成腦卒中篩查3萬余例，為基層醫療機構進行免費頸動脈超聲篩查工作，共完成頸動脈彩超4000例。醫院還與十堰市急救中心簽訂急性腦血管病救治綠色通道協議，打造1小時溶栓圈，讓真正需要救治的患者得到本地最好的治療。

2017年太和醫院榮獲國家高級卒中中心單位，鄂西北地區僅此一家。

創新工作永無止境

健康管理部成立后開展了一系列富有成效的工作，其中一項是創新性地開展家庭保健服務項目。

十堰市太和醫院將與加拿大健康管理中心在數字化健康管理模式創新等方面開展合作。

如方孝梅所言，很多慢性疾病是由不良生活方式引起的，高血壓、糖尿病、腦卒中等無不如此。太和醫院試圖通過循證的方式，探索其中的關系和規律，因此，醫院針對社會精英人群推出了家庭保健服務項目。

為什么針對精英人群，方孝梅解釋，社會精英在經濟上沒有壓力，個人綜合素質較高，依從性比較強。由于是針對一個家庭5口人（父母＋年輕夫妻＋孩子）的保健方案，加入以后，醫院首先會對家庭成員進行全身狀況評估，建立電子健康檔案。除血壓、血糖、血脂等常規項目外，主要是采取“私人定制”方式，開展個性化健康體檢。針對老年人，除作好常規性及個性化健康體檢外，還專門編制了影響老年人健康的風險度評估量表，對老人運動量及日常飲食行為等進行生活方式干預。

針對年輕夫妻，除做好常規項目個性化體檢外，更多注重其情緒管理。年輕夫妻可能因為工作壓力大等因素出現情緒不穩定、抑郁等情況，醫院心理衛生中心可為其提供心理方面的指導。年輕人生活方式、膳食、身體狀況等會影響到孩子，因此會得到密切關注。如孕期肥胖可能對胎兒造成影響，孩子出生后，醫院會特別關注孩子的營養狀況。

家庭保健服務項目2017年剛剛起步，還是一項探索性的工作，因此只在一定范圍內試點，目前共簽約22戶家庭，為100余人提供健康監測系列服務。通過探索，醫院可以了解到客戶的新需求，為今后更好地開展工作奠定基礎。

“他們是我們種下的種子，通過我們的工作，可以讓他們影響身邊更多人。”方孝梅說，全民健康素養的提高不可能一蹴而就，要有人引領。

今年以來，針對健康管理，太和醫院還開展了“院企合作”模式，由醫院和企業合作建立健康教育示范點，對職工進行定期的健康教育，對其體檢報告進行數據分析，然后給予具體的指導。通過“院企合作”以點帶面的形式，提升企業員工健康素養，為實現健康中國播撒“火種”，以實現星星之火可以燎原之勢。

近期醫院又通過“院校合作”模式，在廣大（中小學、大學）學生人群中進行健康管理理念的傳播，期望既能為青少年傳播健康理念，又能達到為醫院培養“未來客戶”“忠誠客戶”的雙重效果。

隨著健康管理工作不斷深入，太和醫院影響力越來越大，與健康管理相關的合作越來越多。

2016年11月，太和醫院與中國醫院協會疾病與健康管理專業委員會簽訂共建協議，共同把該院建設成“全民健康管理示范醫院”。在該項目推動下，醫院舉辦了四期健康管理師和疾病管理師培訓，累計培養300多個健康管理師。

2017年12月，太和醫院與加拿大健康管理中心簽約，雙方將在醫院健康管理中心系統解決方案及數字化健康管理模式創新、移動健康管理模型構建與健康服務包定制方面進行深入合作。

方孝梅透露，下一步醫院將引進國外成熟的經驗，建立一套完善的健康管理體系和標準化的健康管理基地，同時，積極爭取政府和社會力量支持，營造全社會支持和參與健康管理的良好氛圍。