快速血栓彈力圖在嚴重創傷患者救治中的應用

江 艇，陳澤欣△，陳守梅，韋功濱

(重慶市急救醫療中心：1.輸血科；2.創傷科 400014)

創傷是目前世界范圍內主要致死原因之一，世界衛生組織預測到2020年創傷將會成為僅次于腫瘤的第二大死亡原因[1-2]。如果能盡早診斷傷情、評估凝血功能，進行科學合理的輸血治療，將極大提高嚴重創傷患者的救治成功率[3]。血栓彈力圖作為凝血功能檢測的重要項目，越來越廣泛地應用于臨床。普通血栓彈力圖通過測定全血血凝塊形成的速度、強度及溶解過程，反映凝血及纖溶的全過程，在高凝栓塞、低凝出血以及原發和繼發性纖溶的診斷和用血指導上都有很廣泛地用途[4]。凝血反應時間(R)指從標本開始檢測至血凝塊形成的時間，主要反映凝血因子水平和活性，如果患者使用抗凝劑或缺乏凝血因子其檢測結果將延長，高凝狀態則使其縮短。快速血栓彈力圖(r-TEG)是在血栓彈力圖樣品杯中加入適量的組織因子，促進凝血過程啟動，可以縮短其凝血激活時間(ACT)，從而更快速獲取凝血功能檢測結果，其他參數和原理與血栓彈力圖基本相同。為了比較ACT值與R值在急診嚴重創傷患者的快速救治中的作用，本課題組對本院2016年7月至2017年6月收治的急診嚴重創傷患者同時進行兩種血栓彈力圖檢測，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月至2017年6月重慶市急救醫療中心各科室同時進行r-TEG和普通血栓彈力圖檢測的急診嚴重創傷患者61例為研究對象，其中男45例，女16例；年齡18～88歲，平均(51.4±18.2)歲；致傷原因：車禍傷30例，高處墜落傷16例，跌倒傷9例，銳器鈍器傷3例，重物壓傷2例，機器絞傷1例；創傷嚴重度評分(ISS評分)16～75分，平均29.5分，ISS<25分(A組)23例，ISS≥25分(B組)38例；創傷后24 h內死亡9例(死亡組)，其余52例為生存組。納入標準：(1)創傷后6 h內入院；(2)年齡≥18歲；(3)所有患者均進行ISS評分，且評分≥16分；(4)檢測均在創傷發生后急性期或出血發生時。排除標準：(1)既往有凝血功能障礙；(2)有心肺疾病；(3)有原發性肝功能疾病；(4)惡性腫瘤。

1.2儀器與試劑 TEG5000型血栓彈力圖分析儀以及配套試劑(美國Haemoscope公司)；采用枸櫞酸鈉9∶1(3.2%)抗凝管采集2 mL新鮮抗凝血樣(放置時間不超過30 min)，由廣州陽普醫療科技股份有限公司提供抗凝管。

1.3方法 每例患者的標本均由同一檢測人員在同一臺TEG5000型分析儀上同時進行r-TEG和普通血栓彈力圖的檢測，并由儀器自動擬合凝血曲線及各檢測參數，待所有檢測參數均確定數值后停止檢測，記錄ACT值與R值。記錄檢測每例患者的出血情況和用血情況，回顧性查閱患者病歷并與臨床確定ISS評分。

2 結 果

2.1ACT值、R值與ISS評分、出血量、輸血量及患者年齡的相關性 ACT值與ISS評分、出血量、輸血量均呈正相關(P<0.05)；R值與ISS評分、輸血量、出血量無相關性，患者年齡與ACT值和R值均無相關性，見表1。

表1 ACT值、R值與各指標的相關系數(r)

注：*P<0.05

2.2A、B兩組患者其ISS評分、出血量、輸血量與ACR和R值的關相關性 A組ACT值與ISS評分、輸血量均呈正相關(P<0.05)；與出血量無相關性(P>0.05)；B組ACT值與ISS評分、出血量、輸血量均呈正相關(P>0.05)；在兩組中R值與ISS評分、輸血量、出血量無相關性(P<0.05)，見表2。

表2 ACT值、R值與兩組各指標的相關系數(r)

注：*P<0.05

2.3不同臨床特征的患者其ACT與R值的比較 死亡組患者的ACT顯著高于生存組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者R值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組患者的ACT顯著高于A組患者，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組R值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 ACT值、R值及各分組均值比較

注：與死亡組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05

3 討 論

嚴重創傷患者常出現大出血和凝血功能障礙，據統計，創傷后24 h內死亡的患者中，因無法控制的出血而死亡的患者約占30%～40%[5]，所以應盡早采取相應救治措施，防止低體溫、酸堿失衡和凝血功能紊亂以及其他并發癥，優化輸血治療，提高嚴重創傷患者的救治成功率[3]。血栓彈力圖相較傳統凝血功能檢測，不僅能更快更好的反應患者整體凝血功能情況，還能幫助診斷傷情、指導臨床及早制訂救治策略[6-7]。由于本院擔負全市的急救任務，嚴重創傷患者較多，多數為車禍傷、高處墜落傷等，出血迅速，故引進了r-TEG和普通血栓彈力圖同步檢測，以求為臨床更快做出準確判斷、提供更全面的凝血評價指標，指導臨床精準輸血以及進一步開展循證治療提供依據，進而降低因難以控制的出血或大量輸血導致的并發癥的發生率及病死率。

雖然r-TEG的ACT值和普通血栓彈力圖的R值都是反映參加凝血過程的凝血因子綜合作用的指標，但在應用過程中發現兩者在出凝血程度判斷，以及創傷嚴重程度預測上存在差異甚至相反的情況。根據本研究相關性分析發現，ACT值與ISS評分、出血量、輸血量呈正相關；而R值與ISS評分、出血量、輸血量無相關性。根據ISS評分，B組ACT值與出血量、輸血量的相關性明顯比A組的相關性更強。隨著ACT值增高創傷嚴重程度隨之加重，輸血量也隨之增多；而R值沒有此規律，也就是說R值無法對創傷嚴重程度和輸血量進行準確預估，原因可能是r-TEG啟動凝血的試劑是以組織因子、高嶺土和腦磷脂為主的復合試劑，可同時啟動內源性和外源性兩條凝血途徑，而普通血栓彈力圖的凝血啟動試劑是以高嶺土、腦磷脂為主的復合試劑，以啟動內源性凝血途徑為主。因此，對于多以外源性凝血途徑啟動為主的急診嚴重創傷患者來說，ACT值在大幅縮短檢測時間的同時也和創傷嚴重程度、輸血量有較好的一致性。

本研究發現，普通血栓彈力圖約需6 min測得R值，而r-TEG僅需2 min左右即可測得ACT值，在嚴重創傷患者早期救治中，檢測ACT值明顯更具優勢。r-TEG除了及時提供急診嚴重創傷患者凝血功能和指導治療以外，在預后評估方面也有較大的價值[8]。本研究發現，生存組和死亡組R值差異無統計學意義(P>0.05)。R值無明顯增高可能為創傷患者在創傷早期(24 h內)紅細胞與血漿等比例丟失，機體處于急劇應激狀態，出現凝血功能異常改變，呈高凝狀態，且持續時間在48～96 h甚至更長時間[9-10]。死亡組ACT值較生存組明顯升高，B組ACT值也較A組明顯升高，可能和嚴重創傷患者的組織損傷加重有關，也可能和大出血導致外源性凝血因子大量丟失引起創傷性凝血功能障礙有關，同時這也說明ACT值與創傷嚴重程度具有良好的相關性。因此，急診嚴重創傷患者在許多耗時檢查結果未出時，ACT值對及時制訂相應的救治策略，提高患者生存率具有重要意義。

綜上所述，r-TEG結果在指導急診嚴重創傷患者的及時科學救治，防止凝血功能惡化，降低血液制品使用率，降低治療成本和改善生存率方面有重要意義。