山西省中南部地區縣級公立醫院綜合改革情況分析
——以A縣為例

左 偉，呂超飛，時麗芳，袁永旭

(山西醫科大學管理學院，山西 太原 030001)

山西省屬于中部經濟欠發達省份，自身醫療衛生資源比較匱乏和薄弱。面對疾病譜、死因譜不斷變化，人民群眾健康需求不斷增長，長期作為農村三級醫療衛生服務網絡龍頭的縣級公立醫院的改革及發展顯得更加重要和關鍵。早在2010年，山西省就在高平市和朔州市平魯區2個縣啟動了改革試點[1]，開始了針對縣級公立醫院改革的早期探索。2012年以來，按照《山西省人民政府辦公廳關于推進縣級公立醫院綜合改革試點工作的實施意見》，全省83個縣分兩批開展了公立醫院綜合改革試點，取得了初步成效和經驗。2015年，山西省人民政府正式印發了 《山西省全面推開縣級公立醫院綜合改革實施方案》，地處中南部地區的A縣被山西省確定為第三批縣級公立醫院綜合改革縣，2015年11月1日起正式開展改革。

A縣有縣級醫療衛生機構5家，基層醫療衛生機構346家(鄉鎮衛生院9所、社區衛生服務中心3所、村衛生室334所)，其它醫療機構(民營醫院4所、社會辦醫3所、個體診所45所)。全縣共有注冊執業(助理)醫師879人，鄉村醫生461人。全縣醫療機構共有床位1783張，每千人擁有5.9張。文章對此次改革進行研究分析，不僅關注縣級公立醫院，還將關注此次改革對該縣基層醫療衛生機構(鄉鎮衛生院、村衛生室)的側面影響，尤其是對優質醫療資源下沉、醫衛人才短缺、藥品供應保障體系等方面進行了探討，以期為山西省全面鋪開縣級公立醫院綜合改革工作提供參考依據。

1 改革措施

1.1 改革管理制度

為建立統一高效、權責一致的政府辦醫體制，A縣組建了縣級公立醫院管理委員會。委員會由縣委副書記、縣長為主任，成員由編制、發改、財政、人社、衛計等有關部門負責人組成，明確相應的工作職責。在委員會領導下，制定了《A縣縣級公立醫院績效考核方案》及相關指標，以縣衛計局為考核主體，以縣級公立醫院為考核對象，嚴格按照方案，公平、公正、客觀、準確、全面地進行量化考核。

1.2 建立公立醫院運行新機制

于2015年11月1日零時起，A縣所有縣級公立醫院取消了藥品加成(中藥飲片除外)，并進行了醫療服務價格調整“五升兩降”，即提高診查費、治療費、護理費、手術費、床位費五類醫療服務價格，降低醫用設備檢查、檢驗價格。2017年4月，A縣又將轄區內縣級醫院、鄉鎮衛生院組成一個獨立法人的醫療集團，業務、績效、藥械、人事、財務由醫療集團統一管理，全面開展縣鄉村醫療衛生服務一體化管理改革，促進縣醫療衛生優質資源下沉，建立“城鄉一體化”新的管理體制和運行機制。

1.3 改革醫保支付制度

2016年4月，A縣衛計局下發了《關于調整2016年縣新農合支付方式改革實施方案的通知》，在市、縣兩級醫療機構實行住院總額預算模式，在縣民營醫院同步實行單病種定額付費模式，在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心實行按床日付費模式，實現了縣域內醫療機構和病種支付方式改革全覆蓋。尤其是縣公立醫院醫藥價格調整后，醫療服務價格調整的部分，也納入了醫保支付范圍，使群眾享受改革帶來的實惠。

1.4 建立符合行業特點的人事薪酬制度

A縣推進人事薪酬制度改革，優化薪酬結構，合理確定薪酬水平，提高薪酬待遇，調動醫療衛生人員積極性。并完善編制管理辦法，準備逐步實行編制備案制。深化用人機制改革，開始全面推行聘用制度、崗位管理制度和公開招聘制度，以落實公立醫院用人自主權。

1.5 積極推進家庭醫生簽約服務

A縣積極推進家庭醫生簽約服務，依托醫療集團專科醫生與家庭醫生(鄉村醫生)組成簽約服務團隊，做好家庭簽約服務包，為群眾提供更優質的服務。這是A縣提高基層醫療衛生服務能力，發揮醫療集團優勢，推進優質醫療衛生資源下沉的體現，有利于建立人員、技術、服務合理流動機制，并逐步形成基層首診、雙向轉診的良好局面。

1.6 建立藥械供應保障新機制

在優先采購使用基本藥物的前提下，A縣實行縣鄉村三級“五統一”，統一目錄、統一議價、統一采購、統一配送、統一結算。實行髙值醫用耗材依托省級網采平臺進行陽光采購的措施，確保公平、公正、公開。

2 改革效果

2.1 門急診人次占比

A縣基層醫療衛生機構門急診人次占比，2015年為49.85%，2016年為49.74%，降低0.11%；但基層醫療衛生機構門診人次從2015年的149,657人次增加到了2016年的159,846人次，增加了6.81%，這反映了A縣基層醫療衛生機構服務能力不斷提高，獲得更多群眾認可。

2.2 門診病人次均醫藥費用和住院病人人均醫藥費用

門診病人次均醫藥費用方面，A縣兩家公立醫院均低于規定的目標監測值300元，控制較好。縣中醫院2015年為106.69元，2016年為107.07元，增幅較小。但縣人民醫院2015年為152.65元，2016年為203.07元，增幅達33.03%。

住院病人人均醫藥費用方面，A縣兩家公立醫院均低于規定的目標監測值10,300元，控制較好。縣中醫院2015年為2597.49元，2016年為2598.54元，增幅較小。但縣人民醫院2015年為5190.32元，2016年為6254.98元，增幅達到20.51%。

由此可見，A縣門診病人次均醫藥費用和住院病人人均醫藥費用雖控制較好但下降并不明顯，說明取消藥品加成后，通過調整醫療服務價格來彌補藥品零利潤帶來的醫院收入降低，這種做法在實施過程中只是改變了公立醫院的收入結構，并不能明顯減少患者的看病費用，仍需對科學補償機制進一步探索和規范。

2.3 藥占比

藥占比是指藥品收入在醫院醫療收入中所占的比例，是關乎患者醫療負擔和醫院管理成效的風向標，也是衡量醫院綜合管理能力的重要指標[2]。 A縣取消藥品加成一年來，成效明顯，公立醫院藥占比(不含中藥飲片)下降為30.28%。

2.4 百元醫療收入消耗的衛生材料

A縣所有公立醫院百元醫療收入(不含藥品收入)消耗的衛生材料2015年為16.27元，2016年為15.36元，較上年下降0.91元。雖從單位上看縣人民醫院從16.30元增加到了16.38元，中醫院從4.78元降為4.53元，但均低于規定的目標監測值25元，見表1。

表1 百元醫療收入(不含藥品收入)消耗的衛生材料

2.5 公立醫院醫療服務收入占比

A縣公立醫院醫療服務收入(不含藥品、衛生材料、檢查、化驗收入)占比2015年為36.51%，2016年為40.58%，增長4.07%，其中縣人民醫院增長4.14%，中醫院增長0.17%，更好地體現了醫院醫療衛生技術人員的勞動服務價值，見表2。

2.6 控制醫療費用不合理增長

控制醫療費用不合理增長方面A縣略有不足，2015年全縣醫療費10,885萬元，2016年為13,408萬元，增幅高達23.18%，明顯高于規定控制值10%。可能是縣級公立醫院改革后，原來在市人民醫院就診的患者回流到縣人民醫院和縣中醫院所致，尤其是縣人民醫院住院患者從2015年的1.3萬人增加到2016年的1.7萬人，從側面反映了縣人民醫院的醫療服務功能在不斷提高。

表2 公立醫院醫療服務收入及占比

3 改革中存在的不足

3.1 縣級公立醫院管理體制有待完善

長期以來，我國公立醫院法人治理機制不健全。政府既辦醫院又管醫院，所有者和管理者責權不清，無法形成決策、執行、監督相互制衡的權力運行機制[3]。在不斷推進法人治理結構的過程中，去行政化、落實獨立法人地位、自主經營管理等方面也落實不足。目前A縣雖然在形式上成立了縣級公立醫院管理委員會，在財務上成立了醫療集團，但在制度完善、操作規范、作用發揮等方面還需進一步加強，尤其是涉及到落實縣級公立醫院去行政化、人事薪酬等方面，都需打破制度的束縛，存在很大困難。

3.2 縣級公立醫院改革受到多部門影響和制約

我國公立醫院的辦醫主體是政府，與其說改革公立醫院，不如說是改革政府自身。而改革必然會造成部門利益的再分配，如何協調好利益相關部門之間的關系，成為各試點地區積極探索的任務之一[4]。縣級公立醫院改革本身作為一項系統性改革，涉及多部門、多領域，也需要協調好各方利益。這些改革環環相扣，任何一項改革步伐落后或偏離預期目標，公立醫院的改革便難以推進[5]。從A縣的情況來看，縣公立醫院的基本建設、資源配置、人才培養、人事薪酬、醫保整合涉及到發改、財政、教育、編辦、社保等多部門。這些部門職能分散、認識不同、推進力度差別較大[6]，極大地影響了縣公立醫院的改革進程和效果。

3.3 醫療衛生技術人才嚴重短缺

隨著縣級公立醫院綜合改革的全面展開，人才對提升醫院服務能力建設的作用顯得尤為突出[7]。人才問題是影響縣級醫院發展的關鍵問題，人才短缺也是導致人民群眾“看病難”、影響人民群眾就醫趨向的主導因素[8]。但由于受薪酬待遇、人事編制、晉升空間、地理位置、職業環境與壓力等多種因素的影響，我國縣級公立醫院人才流失和短缺的現象屢見不鮮。A縣由于歷史原因，醫衛人才相對不足，資源結構不合理，隊伍不穩定。縣級醫療衛生機構缺少學科帶頭人，人才梯隊建設出現斷層；鄉鎮衛生院衛生技術隊伍總量不足，缺編現象嚴重(現有編制294人，缺編119人)；鄉村醫生隊伍老齡化現象突出，出現“青黃不接”“后繼無人”的尷尬局面，甚至有些村出現“空白村”，在此基礎上導致分級診療模式、轉診轉院制度運行困難。

3.4 醫療機構房屋及設備陳舊老化問題普遍

目前縣級公立醫院房屋及醫療設備條件差這一問題較為普遍，分析其原因有兩點：①政府缺乏穩定的資金投入和補償機制，大型設備儀器的添置與更新缺少專項經費支持；②醫院硬件條件的改善主要依靠醫院自身的經濟效益來維持，縣醫院的自身發展能力很有限，因此設備儀器更新緩慢[9]。A縣也存在類似情況，縣人民醫院的住院大樓、中醫院綜合大樓、衛生服務大樓和兩所鄉鎮衛生院仍在建設當中，短期無法投入使用。多數鄉鎮衛生院醫療設備陳舊老化嚴重，無力更新。

3.5 “五統一”目錄有限，藥品供應保障體系存在不足

藥品目錄中藥品種類偏少，多數常用基本藥品不在目錄之中也是國內常見的問題。有的地方實行藥品全省集中招標采購后，由于缺乏競爭，形成招采藥品價格偏高，低價藥、常用藥難采和配送不及時的問題[10]。在山西省仍存在類似情況，首先有很多慢性病用藥不在“五統一”基本目錄范圍之內，其次是一些群眾的習慣性藥品、優勢品牌藥品也沒有進入目錄，嚴重影響群眾用藥。并且A縣部分鄉鎮衛生院地處偏僻，運輸成本較高，藥品配送公司出現了不及時配送、不能完全配送的現象，藥品供應的“最后一公里”難以打通，這些都造成群眾用藥不便。

4 建議

4.1 積極建立現代醫院管理制度

縣級公立醫院改革要堅持政事分開、管辦分開的原則。要加快轉變政府職能，繼續深化“放管服”改革，合理界定政府作為公立醫院出資人的舉辦監督職責和公立醫院作為事業單位的自主運營管理權限，實行所有權與經營權分離[11]。“管辦分開”在理論上講，是要推進公立醫院行業監管和運行監管分開[12]。縣衛生行政管理部門要按新發布的指導意見創新管理方式，從直接管理公立醫院轉為行業管理，強化政策法規、行業規劃、標準規范的制定和對醫院的監督指導職責，從而打破制度的束縛，積極建立現代醫院管理制度。

4.2 縣衛計部門要充分發揮主動性

縣級公立醫院改革是一項千頭萬緒、任務繁重、難度巨大的綜合性系統工程，僅依靠醫院本身是難以完成的，縣衛計部門必須要充分發揮自身主動性。首先，為確保改革順利實施，縣衛計部門要主動引起縣黨政一把手的高度重視，獲得其肯定和支持。其次，要積極主動做好其他部門的協調配合工作，爭取各方面全力支持。最后，還應該動員醫院內部員工和社會人士積極建言獻策，為改革提供智力支持，確保醫院改革工作的順利完成。

4.3 探索吸引和留住衛生人才的新舉措

首先要從政策上根據有關規定和核定的人員總量公開招聘，擇優解決人才短缺問題，從而打破衛生計生系統內部“財政供養人員只減不增”的束縛，放大縣級公立醫院的參與權。其次，加大“村來村去”項目村醫培養力度，招募有志青年，專業定向分配。最后要加大財政投入，改善衛生人才收入和待遇，提供多種學習交流培訓機會，提升醫療技術水平和業務能力，提高崗位吸引力，保障人才進得來、留得住、服務好。

4.4 完善科學補償機制

落實投入政策，健全補償機制是確保縣級公立醫院改革順利推進的重要保障。增加政府投入對于公立醫院補償也是增強公立醫院公益性的重要體現[13]。必須建立和完善科學補償機制，醫院因取消藥品加成減少的合理收入，原則上根據山西省經濟發展水平較低的現狀，醫療服務價格調整補償40%，財政補償55%，醫院加強核算、節約運行成本5%，從三種補償渠道協同發力。必要時進行二次調價并建立合理收費機制以落實對縣公立醫院的基本建設和大型醫療設備購置[14]，提升醫療集團硬件設施。在此基礎上積極培訓專業技術人員使用與維護設備，提高設備精密度[15]。

4.5 適度調整目錄藥品品種，優化藥品供應保障體系

適度動態調整“五統一”目錄藥品品種，增加中成藥的比例，使群眾的習慣性用藥、慢性病常見藥、優勢品牌用藥得到保障，使目錄更加貼近群眾用藥需求。偏遠地區的藥品配送要引入競爭機制，選擇講信譽、效率高、服務好的配送公司，從而避免配送延誤，真正打通藥品配送的“最后一公里”，優化偏遠地區藥品供應保障體系。

5 結語

2017年7月25日，國務院辦公廳印發了《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，意見中為縣級公立醫院指出了一條目標更為清晰、詳盡的改革之路。習近平總書記也在十九大報告中明確提出要讓現代醫院管理制度健全。因此，綜合目前山西省縣級公立醫院改革的情況來看，A縣從2015年11月才啟動改革，一年多時間略顯倉促，面臨的很多困難既有歷史原因也有改革過程中不斷發現的新問題，雖取得一定成效，但仍需要長期的調整和不懈的努力，改革之路任重而道遠。應抓住國家改革機遇，結合山西省縣鄉一體化實際，同時積極借鑒學習其他地區先進經驗，廣泛吸取各方意見和建議，按照改革時間節點和要求，解決面臨的困難和挑戰，按時完成改革任務。