臨床路徑聯合監測降鈣素原在成人社區獲得性肺炎中的運用研究

黃光鑒 劉軍 陳俊東 盧秀珍 喻云梅 曾博文 劉小莉

1廣東省佛山市三水區人民醫院呼吸內科（廣東佛山 528100）；2廣東醫科大學病原生物學實驗室（廣東湛江 524023）

社區獲得性肺炎（community acquired pneumo?nia，CAP）是一種嚴重威脅人類健康的常見疾病，目前在世界范圍內仍然較高的發病率和病死率，并給社會和患者帶來極大的負擔［1-2］。目前把臨床路徑（clinical pathway，CP）應用于CAP的診治在降低治療費用和減少住院時間等方面已取得初步成效［3］，但我國CAP的CP符合率還有待提高，特別是抗菌治療規范性等方面［4］。成人CAP治療方案是根據細菌性和非細菌性來制定，鑒于癥狀體征、胸片和細菌培養等在區別細菌性和非細菌性方面要么特異性差要么耗時長，而降鈣素原（procalcitonin，PCT）是輔助判斷CAP病原體的敏感指標［5］，本研究將探討CP聯合監測PCT在CAP中的運用，為CAP的診治和CP的優化提供新理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均簽署知情同意書。選取在2017年6月至2017年11月期間在佛山市三水區人民醫院呼吸內科救治的100例成人CAP患者作為研究對象。所有研究對象均符合2016年國家衛生計生委頒布的CP條件：（1）第一診斷必須符合CAP疾病的編碼（ICD?10：J15.901）；（2）患者雖然并發其他疾病，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第1診斷的CP流程實施。排除標準：（1）研究對象入組后，因其他疾病需轉科；（2）因患者因素未完成CP流程或改變治療方案；（3）第1診斷有誤；（4）非初治病例。采用隨機數字表法把CAP患者分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組的一般情況比較，差異沒有統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的一般情況比較Tab.1 Baseline characteristics of the two groups ±s

表1 兩組的一般情況比較Tab.1 Baseline characteristics of the two groups ±s

組別A組B組t/χ2值P值例數50 50年齡（歲）55.15±6.47 52.89±7.31 1.64＞0.05男（例）26 30 0.65＞0.05病程（d）2.11±1.02 1.97±0.97 0.70＞0.05入院體溫（℃）38.22±0.74 38.41±0.85 1.19＞0.05白細胞（×109個/L）12.44±2.63 13.32±2.56 1.70＞0.05

1.2 方法 兩組均實施CP：設立CP管理小組，由佛山市三水區人民醫院呼吸內科1位副主任醫師擔任個案管理員。在CAP患者入院24 h內，課題組參考2016年國家衛生計生委頒布的CP，連同本院臨床醫學專家、護理專家和醫院管理者等共同制定針對性的具體實施方案，隨后醫護人員嚴格執行制定出來的CP。

兩組治療方案不同的是：觀察組入院第1天檢測PCT的濃度，隨后每隔2天檢測1次，依據PCT的濃度使用抗生素：（1）當PCT＜0.1 μg/L時，不使用抗生素。（2）當0.1 μg/L ≤ PCT＜0.25 μg/L時，一般情況下不使用抗生素（如果輔助檢查、臨床癥狀、臨床經驗等確診或提示是細菌感染時，則使用抗生素）。（3）當PCT ≥ 0.25 μg/L時，使用抗生素［6］。對照組則參照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》的標準使用抗生素［7］。

1.3 評價標準 評估兩組療效，療效的判斷標準參考文獻［8］。記錄兩組主要癥狀體征消失時間。統計兩組抗生素的使用情況、主要住院費用和住院時間。采用本科室自制的滿意度調查表評估滿意度。

1.4 統計學方法 處理數據的軟件是SPSS 24.0。計量資料用平均數±標準差表示，采用t檢驗分析數據。有序分類資料和計數資料均采用頻數和百分比表示，采用秩和檢驗或卡方檢驗分析數據。以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的療效比較 觀察組和對照組達到顯效的時間分別為（4.54±2.36）d和（5.82±2.57）d，兩組差異有統計學意義（t=2.59，P＜0.05）。觀察組的療效明顯好于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的療效比較Tab.2 The comparison of the curative effect in the two groups例（%）

2.2 兩組主要癥狀體征消失時間比較 觀察組達到體溫正常、咳痰消失、咳嗽消失和啰音消失所需要的時間均明顯少于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組主要癥狀體征消失時間比較Tab.3 The comparison of disappearance time of main symptoms and signs in the two groups x ± s，d

2.3 兩組抗生素使用情況比較 觀察組的使用抗生素比例、聯用兩類及以上抗生素比例、抗生素療程、抗生素升級比例和抗生素費用均明顯少于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組的抗生素使用情況比較Tab.4 The comparison of the use of antibiotics in the two groups ±s

表4 兩組的抗生素使用情況比較Tab.4 The comparison of the use of antibiotics in the two groups ±s

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數50 50使用抗生素［例（%）］38（76.00）46（92.00）4.76＜0.05使用1類抗生素［例（%）］21（42.00）19（38.00）0.17＞0.05聯用兩類及以上抗生素［例（%）］17（34.00）27（54.00）4.06＜0.05抗生素療程（d）7.54±1.09 8.15±1.42 2.41＜0.05抗生素不良反應［例（%）］5（10.00）6（12.00）0.18＞0.05抗生素升級［例（%）］4（8.00）12（24.00）4.76＜0.05抗生素費用（元）1 512.26±120.37 1 882.49±135.18 14.46＜0.05

2.4 兩組主要住院費用和住院時間比較 檢查費、其他費用、藥費、總住院費和住院時間在兩組間的差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.5 兩組滿意度比較 觀察組的患者、患者家屬和醫生滿意度均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表5 兩組主要住院費用和住院時間比較Tab.5 The comparison of the main hospitalization expenses and the time of hospitalization in the two groups ±s

表5 兩組主要住院費用和住院時間比較Tab.5 The comparison of the main hospitalization expenses and the time of hospitalization in the two groups ±s

注：檢查費包括化驗費、CT費、B超費和放射費。其他費用包括床位費、護理費、治療費、吸氣費和材料費等

組別觀察組對照組t值P值檢查費（元）1 656.48±127.31 1 570.22±141.15 3.21＜0.05其他費用（元）1 434.12±264.58 1 700.54±286.71 4.83＜0.05藥費（元）2 207.74±225.45 2 425.16±244.57 4.62＜0.05住院總費用（元）5 298.34±532.34 5 695.92±627.48 3.42＜0.05住院時間（d）8.45±1.98 9.58±2.24 2.67＜0.05

表6 兩組滿意度比較Tab.6 The comparison of satisfaction in the two groups例（%）

3 討論

觀察組的療效明顯好于對照組，而且觀察組達到顯效效果和主要癥狀體征消失所需要的時間均明顯少于對照組，分析原因可能如下：（1）病原體培養等常耗時長、干擾因素多、檢出率低，而PCT檢測耗時短，可以及時指導臨床用藥［9-10］。（2）PCT是一種非甾體類抗炎物質，健康人血清中的PCT濃度極低［11］，但只要患者感染細菌超過4 h，機體多種細胞（甲狀腺C細胞等）均分泌PCT，從而導致患者血清中的PCT濃度顯著增加，并在感染細菌后6 h到達峰值（峰值可維持6～24 h），而患者感染病毒和支原體時，PCT的濃度則變化不大（正常或輕度升高）［12-13］，因此通過監測PCT在血清中的濃度可準確判斷成人CAP的病原體種類，從而為成人CAP早期準確應用抗生素提供可靠依據。

觀察組中使用抗生素的患者明顯少于對照組，分析原因可能如下：觀察組是否使用抗生素的判斷依據是PCT的濃度（客觀指標），而在對照組是否使用抗生素的依據當中，主觀因素相對較多，而經驗性診治不可避免出現抗生素不同程度的過度使用，甚至濫用［14］。觀察組聯用兩類及以上抗生素比例、抗生素療程和抗生素升級比例均明顯少于對照組，這可能與監測PCT可以及時準確評估CAP的病情嚴重程度、抗炎是否有效和CAP患者的預后［15］，同時PCT在一定程度上能夠鑒別革蘭陽性菌和革蘭陰性菌（當PCT≥6.47 ng/mL時，預測革蘭陰性菌感染的敏感性為74%，特異性為81%）［16］，從而為臨床醫生判斷選擇哪類抗生素，是否需要聯合使用抗生素，升級抗生素，哪個時間點停用抗生素等提供可靠依據有關。值得注意的是，高齡、極度虛弱或免疫抑制患者肺部細菌感染時PCT可能不高，此類患者應結合其他的檢查結果進行個體化處理，但本研究沒有此類病例入組。

觀察組的抗生素費用明顯低于對照組，可能與觀察組使用抗生素構成比和聯用兩類以上抗生素構成比均比較低，并且抗生素療程明顯短于對照組有關。如何遏制醫療費用上漲過快和降低醫療費用一直是我國醫療改革的熱點。抗生素的選擇是影響成人CAP療效的最重要因素，也是決定給藥方案成本高低的直接因素［17］。觀察組的其他費用、藥費和總住院費之所以明顯低于對照組，這可能是因為監測PCT可降低抗生素使用率、聯用兩類及以上抗生素率和抗生素費用，同時也可明顯縮短抗生素的使用時間等有關。觀察組的住院時間明顯短于對照組，這可能與觀察組的療效比較明顯有關，其他地區也有類似的報道［18］。觀察組的檢查費之所以明顯高于對照組，這可能與觀察組需要監測PCT有關。觀察組的患者、家屬和醫生的滿意度均明顯高于對照組，分析原因可能如下：（1）觀察組療效較好，費用較低，住院時間短。（2）PCT濃度是簡單明了的客觀指標，醫生向患者和家屬匯報病情時，他們容易聽懂，有利于醫患之間的交流和改善醫患關系。

綜上所述，CP聯合監測PCT可提高成人CAP的療效，使主要癥狀體征消失所需要的時間縮短，同時使抗生素的使用更加正規合理，并降低住院費用和提高滿意度。