維持血液透析患者腹主動脈鈣化與血清FGF?23、Klotho蛋白相關(guān)性

郭正勇 趙觀進 張慧澤 江波 張宇 許洪濤

南京梅山醫(yī)院（南京210039）

慢性腎功能衰竭維持性血液透析（MHD）的患者逐漸增加，在MHD患者中，心血管事件是主要的死亡原因，血管鈣化已成為MHD患者心血管事件增加的獨立危險因素。傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化因素包括吸煙、高血壓病、糖尿病及高脂血癥，被大家知曉?，F(xiàn)在有研究表明成纖維細胞生長因子23（FGF?23）和可溶性Klotho蛋白（sKL）參與了血管鈣化［1］，但是其與MHD患者腹主動脈鈣化相關(guān)性研究較少。本研究通過橫斷面研究，探討MHD患者腹主動脈鈣化發(fā)生與FGF?23、sKL相關(guān)性，為臨床防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2017年6月在梅山醫(yī)院門診MHD患者137例，透析時間大于3個月。排除標準：（1）合并自身免疫性疾病者；（2）近期使用激素或免疫抑制劑者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）已行甲狀旁腺切除術(shù)者；（5）活動性肝炎或肝硬化者；（6）活動性炎癥性疾??；（7）其他影響到體內(nèi)鈣化狀態(tài)及軟組織鈣化的伴隨疾?。ㄈ缛饬鰳咏Y(jié)節(jié)病變、多發(fā)性骨髓瘤、HIV和淀粉樣變性）；（8）精神疾病或因其他原因無法配合檢查者。所有患者均接受金寶透析機AK?96，進行碳酸氫鹽血液透析，透析器為尼普洛150?G，每周治療2～3次，每次4 h，血管通路均為自體動靜脈內(nèi)瘺，血流量為250～280 mL/min，透析液流量為500 mL/min，透析液鈣濃度為1.50 mmol/L。每次透析超濾以達到臨床估計的干體重為目標。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床生化指標測定及一般資料收集 收集患者的性別、年齡、透析齡、基礎(chǔ)腎臟疾病、體質(zhì)指數(shù)、有無吸煙、血壓等。所有患者采集透析前空腹靜脈血檢測血紅蛋白（Hb）、血糖（GLU）、血鈣（Ca）、血磷（P）、白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等，同時計算校正鈣、鈣磷乘積（Ca×P）、尿素清除指數(shù)（Kt/V），校正鈣（mg/dL）＝血清總鈣（mg/dL）+0.8×［4?血清白蛋白（g/dL）］。FGF?23、Klotho蛋白、25（OH）2D3均采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，ELISA試劑盒采購于上海藍基生物科技有限公司。

1.3 腹主動脈鈣化積分具體評價方法 采用腹部側(cè)位X平片，利用Kauppila對腹主動脈鈣化評分，從L1到L4每個腰椎相鄰主動脈瓣鈣化積分用每個椎體上方和下方間隙的中點評估，病變用以下方法分級：0，沒有主動脈鈣化沉積；1，小的散在的鈣化沉積，少于動脈壁縱軸長度1/3；2，1/3或更多，但少于2/3鈣化；3，2/3或更多鈣化。鈣化評分分別從動脈前后壁采集，每個椎體水平范圍為0～6分，總的AACS評分范圍為0～24分。由2位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師單盲法進行腹主動脈鈣化評分（AACS）評定，取平均值。根據(jù)AAC得分情況分為無鈣化組（AAC＝0），輕度鈣化組（0＜AAC ≤ 4），中度鈣化組（5≤AAC≤15），重度鈣化（AAC≥16）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19統(tǒng)計軟件進行分析處理，正態(tài)分布計量資料以均數(shù) ±標準差表示，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)表示，計數(shù)資料組間比較應(yīng)用卡方檢驗。計量資料組間比較采用t檢驗或方差分析，兩組間相關(guān)性分析應(yīng)用Pearson直線相關(guān)分析，并進行逐步多元回歸分析。P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 本研究共收入137例研究對象，男72例（52.55%），女65例（47.45%），年齡21～84歲，平均（55.17±13.26）歲。原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎57例（41.61%）、糖尿病腎病53例（38.68%）、高血壓良性小動脈腎硬化12例（8.76%）、其他病因15例（10.94%）。見表1。

2.2 AAC患者與非AAC患者臨床資料及實驗室檢查指標比較 與非AAC患者比較，ACC患者的年齡和透析齡較大（P＜0.01）；原發(fā)病為糖尿病腎病比例較高（P＜0.05）；脈壓差大（P＜0.05）；AAC患者FGF?23水平（634.18± 210.87）pg/mL，明顯高于非AAC患者（527.03±257.45）pg/mL，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；AAC患者sKL水平（361.68±54.33）pg/mL，明顯低于非 AAC患者（403.56±65.69）pg/mL，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

2.3 患者腹主動脈鈣化發(fā)生率及不同程度AAC組間臨床指標比較 137例患者中98例（71.53%）發(fā)生腹主動脈鈣化，無鈣化組（AAC＝0）39例（28.47%），輕度鈣化組（0＜AAC≤ 4）21例（15.33%），中度鈣化組（5≤ AAC≤ 15）54例（39.41%），重 度 鈣 化 組（AAC ≥ 16）23例（16.79%）。MHD患者的年齡、透析齡、脈壓在各組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義；且腹主動脈重度鈣化組患者年齡大、透析齡長、脈壓差大、糖尿病患者比例高。FGF?23、sKL蛋白、P、Ca×P在各組間比較差異有統(tǒng)計學意義，其中重度鈣化組FGF?23、P、Ca×P較高，sKL蛋白較低。見表2。

2.4 腹主動脈鈣化因素相關(guān)性分析及多元回歸分析 Pearson相關(guān)分析顯示，腹主動脈鈣化與年齡（r＝0.486，P＜ 0.01）、透析齡（r＝0.424，P＜0.01）、糖尿?。╮＝0.233，P＜ 0.01）、鈣磷乘積（r＝0.538，P＜ 0.01）、IPTH（r＝0.466，P＜ 0.01）、FGF?23（r＝0.564，P＜ 0.01）等呈正相關(guān)，與Klotho蛋白（r＝-0.572，P＜ 0.01）呈負相關(guān)，血清Klotho蛋白與FGF?23呈負相關(guān)（r＝-0.523，P＜ 0.01）。多元逐步回歸分析顯示年齡、透析齡、FGF?23、Klotho蛋白進入了回歸方程。見表3。

表1 患者一般資料及實驗室檢查指標比較Tab.1 Comparison of clinical indexes between AAC group and non?AAC group x ± s

3 討論

本研究顯示，本組腹主動脈鈣化發(fā)生率為71.53%，重度鈣化為16.79%（鈣化累及3個節(jié)段及以上）。國外研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者AAC的發(fā)生率為81.0%～94.4%［2?3］；國內(nèi)有學者對血液透析患者行腹部側(cè)位X線平片檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)68.9%的患者存在 AAC［4］。周艷等［5］研究腹膜透析患者中有57.3%存在AAC。與上述研究相比，本組血液透析患者的AAC患病率與國內(nèi)其他研究的血液透析患者相近，低于國外研究，這可能與國外ERSD的首要病因是糖尿病腎病有關(guān)，國內(nèi)ERSD的主要病因為慢性腎小球腎炎，而糖尿病是傳統(tǒng)的導致血管鈣化危險因素之一。血液透析患者的AAC發(fā)病率高于腹膜透析患者，我們推測血液透析患者的殘余腎功能越差，對于血磷及炎性因子的清除少，鈣磷乘積增高，體內(nèi)尿毒癥毒素殘留多，造成體內(nèi)誘導血管鈣化的因素增加，容易促進血管鈣化。

TAKAYAMA等［6］的研究提示MHD患者中，高齡、透析齡、合并冠心病是AAC的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，MHD患者AAC與年齡、透析齡、血脂、糖尿病相關(guān)，與傳統(tǒng)因素所致血管鈣化一致。近年來研究發(fā)現(xiàn)Klotho和FGF?23作為重要的鈣磷代謝調(diào)節(jié)劑，參與了慢性腎臟病礦物質(zhì)代謝紊亂的發(fā)生發(fā)展［7］。FGF?23的生理功能主要是促進尿磷排泄和抑制腸道對磷的吸收，它通過近端腎小管的鈉磷共轉(zhuǎn)運蛋白 NaPi?2a與 NaPi?2c的胞吞作用來增加磷酸的外分泌，通過抑制1?α羥化酶與24?催化羥基酶的合成，減少血1?25羥維生素D的濃度，抑制腸道對磷的吸收。有研究數(shù)據(jù)顯示在 CKD2期，患者的 FGF?23 水平即開始升高［8］，CKD患者血磷濃度升高，高PTH血癥，導致骨質(zhì)細胞的活化，釋放大量FGF?23，其升高本來是CKD患者對自身高磷血癥的一種代償機制，用以促進腎臟排磷。FGF?23與磷、PTH、維生素D、鈣之間作用密切，互相影響，且呈現(xiàn)整體效應(yīng)，但是隨著病情進展，不斷升高的FGF?23會對靶器官造成損害，有研究表明高水平的FGF?23促進動脈粥樣硬化，且左心室肥厚相關(guān)［9］。本研究顯示AAC患者FGF?23水平明顯高于非AAC患者水平，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.01），F(xiàn)GF?23水平越高，腹主動脈鈣化程度越重，相關(guān)分析顯示FGF?23與腹主動脈鈣化呈正相關(guān)，是其高危因素之一。本研究還顯示FGF?23與鈣磷乘積正相關(guān)，與PTH無相關(guān)性。有動物實驗研究表明FGF?23可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進［10］，敲除FGF?23基因后的老鼠血清中PTH水平降低［11］，說明FGF?23與PTH之間存在正相關(guān)性。但本研究未發(fā)現(xiàn)FGF?23與PTH的相關(guān)性，可能與使用活性維生素D有關(guān)。

表2 腹主動脈不同鈣化程度組間實驗室相關(guān)指標比較Tab.2 Comparison of clinical indexes among groups with different degrees of AAC ±s

表2 腹主動脈不同鈣化程度組間實驗室相關(guān)指標比較Tab.2 Comparison of clinical indexes among groups with different degrees of AAC ±s

注：與輕度鈣化組比較，*P＜0.05；與中度鈣化組比較，#P＜0.05

項目年齡（歲）性別男性［例（%）］透析齡［M（P25，P75），月］糖尿?。劾?）］收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）脈壓差（mmHg）血紅蛋白（g/L）超敏C反應(yīng)蛋白（mg/L）血清白蛋白（g/L）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）FGF-23（pg/mL）Klotho蛋白（pg/mL）矯正鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）鈣磷乘積（mmol2/L2）Kt/V iPTH輕度鈣化組（n=21）57.68±10.64 9（42.86）61.50（48.75，82.50）9（42.85）143.58±22.46 75.32±14.38 67.17±17.45 110.31±11.83 9.53±2.16 41.44±5.72 4.13±0.81 2.07±1.03 2.46±0.75 1.00±0.38 568.71±160.37 387.34±50.05 2.30±0.18 1.55±0.33 3.56±1.27 1.88±0.37 394.70±202.54中度鈣化組（n=54）60.67±12.38*37（68.52）*63.00（54.00，81.50）*21（38.89）145.39±23.67 74.57±15.56 70.34±18.83*106.16±8.94 10.05±3.35 40.65±6.13 4.52±1.14 2.32±1.65 2.38±0.82 0.98±0.27 628.97±161.26*365.93±49.58*2.34±0.17 1.67±0.36*4.13±0.95*1.77±0.54 415.76±189.13重度鈣化組（n=23）61.50±14.16*14（60.87）*72.00（56.75，86.50）*#11（47.82）147.72±22.38 73.46±14.87 74.44±19.47*#102.27±14.25 10.62±3.41 40.11±5.88 4.35±1.45 2.49±1.60 2.27±1.04 0.92±0.31 684.49±168.91*#341.60±51.56*#2.32±0.19 2.03±0.37*#5.11±1.20*#1.73±0.28 432.55±217.80

表3 腹主動脈鈣化影響因素的多元回歸分析Tab.3 Multivariate linear regression analysis of risk factors of AAC

sKL作為FGF?23信號轉(zhuǎn)導通路的關(guān)鍵因子，與FGF?23密切相關(guān)。sKL不僅參與FGF?23與其受體結(jié)合，也參與了磷的調(diào)控。sKL直接作用于腎小管上Ca通道和P轉(zhuǎn)運體，減少磷的重吸收，另外與FGF?23受體構(gòu)成FGFR?Klotho復合體，強化FGF?23降低血磷的作用［12］。sKL還可減輕高磷誘導的血管平滑肌細胞的成骨細胞轉(zhuǎn)化、鈣化作用［13］。SUN等［14］分別給予尿毒癥小鼠及離體腎小管細胞尿毒素吲哚酚處理，發(fā)現(xiàn)sKL基因超甲基化，sKL表達減少；而應(yīng)用DNA甲基轉(zhuǎn)移酶可減少尿毒素誘導的sKL基因甲基化，增加sKL表達，提示尿毒癥患者sKL表達的減少可能是由于sKL基因甲基化所致。尿毒癥患者機體內(nèi)環(huán)境處于氧化應(yīng)激和微炎性反應(yīng)狀態(tài)，使sKL基因甲基化而抑制其表達。血液透析患者隨著腎功能的喪失及sKL表達的減少，使FGFR?Klotho復合體減少，導致磷的重吸收增加，排泄減少，導致血管鈣化。sKL水平降低導致血管內(nèi)皮細胞功能失調(diào)，加重過氧化氫誘導的內(nèi)皮細胞衰老和凋亡，促進動脈硬化的發(fā)生［15］。我們已發(fā)現(xiàn)MHD患者sKL降低可增加腹主動脈鈣化發(fā)生風險。本研究結(jié)果提示MHD患者sKL與AAC呈負相關(guān)性；且隨著sKL的降低，AAC程度加重，故高sKL水平是AAC的保護因素。綜上所述，MHD患者腹主動脈鈣化的發(fā)生率高，高水平血清FGF?23、低水平血清sKL是MHD患者發(fā)生腹主動脈鈣化的高危因素?？梢詫⒀錐GF?23、sKL作為MHD患者發(fā)生血管鈣化的重要生物指標。由于屬于橫斷面研究，且樣本量較小，沒有遠期隨訪資料，本研究存在一定局限性，需要以后更加深入探討。