仰臥位腰椎MRI小關節積液對癥狀性腰椎管狹窄微創減壓手術效果的影響

周金軍 鄧琳 張烽

1南通大學附屬醫院在讀研究生（江蘇南通 226000）；2東臺市人民醫院（江蘇東臺224200）；3南通大學附屬醫院脊柱外科（江蘇南通 226000）

對于癥狀性腰椎管狹窄（LSS）患者而言，保守治療3～6個月失敗后手術治療是行之有效的方法［1］。目前主要包括兩種方法，即單純減壓及減壓固定融合術，選擇哪種方法需要根據脊柱受累節段的穩定性［2］。多項研究支持減壓融合術在腰椎節段性不穩患者中的應用［3］。因此，準確鑒別腰椎管狹窄伴節段不穩以確定最合適的手術治療方法是非常重要的。

目前，許多成像方法用于評估腰椎的不穩定，包括動態影像學表現、牽引和負荷位片、動態磁共振、3DCT［4］。然而，評估腰椎不穩的金標準仍是采取負重過屈過伸X片，表現為前后移位、滑脫和節段后凸畸形，但傳統上的普通X線片對早中期腰椎退變性改變相對不敏感［5］。腰椎MRI對于許多腰椎疾病來講已經成為常規的評估手段［6］，目前多項研究［7-8］已探討了腰椎小關節積液和影像學不穩定之間的關系，得出MRI圖像上腰椎小關節內液體聚集反映了節段性不穩定，小關節液的出現似乎預示著腰椎不穩定的潛在可能。有趣的是，臨床中許多患者盡管仰臥位MRI提示腰椎小關節積液，但站立位過伸過屈X線片并沒有發現腰椎不穩［9］，這部分患者將來是否會進一步發展為腰椎不穩，甚至對于脊柱融合鄰近節段出現小關節高信號而沒有影像學腰椎不穩患者，是否將來會發展到醫源性不穩，是否需要提前融合手術干預，這些問題的解決對臨床工作具有重大的意義。盡管上述研究證實了關節積液與影像不穩定之間的關系，但對于存在小關節積液的LSS，臨床醫生仍猶豫是否具有行減壓融合手術的指征。因此，本文探討了關節積液是否會影響沒有影像學不穩定LSS患者行微創減壓手術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年6月至2015年11月LSS手術治療患者，納入標準：（1）癥狀性LSS不伴腰椎不穩患者（主要表現為下肢癥狀與跛行），影像學上不穩定評判依據動力位攝片，腰椎MRI檢查與腰椎過屈過伸位片間隔時間不超過6個月；（2）施行微創腰椎減壓術（微創小切口經椎間孔腰椎椎間融合術，MIS?TLIF）；（3）隨訪超過2年。排除標準：再次手術、腰椎間盤突出、術后時間小于2年。影像學上不穩定定義包括以下二個標準：（1）上下椎體相對移位在屈伸側位片上＞3 mm；（2）腰椎側彎正位片上移位＞2 mm。根據MRI測量結果，本研究共納入68例患者，無積液組38例；小積液組19例；大積液組11例。

1.2 手術方法 本組研究對象均由同一組醫師完成MIS?TLIF手術?；颊吒┡P位，手術前使用中單折疊成桶狀，塞于患者患椎體節段，人為促使椎板間孔擴大，便于術中躲避椎間孔靜脈叢的干擾出血。使用C型壁精確定位責任椎體，使用碘酒消毒術區，以準確定位后的責任椎體后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，保留棘上韌帶，經病變重的一側骨膜下撥離椎旁肌，顯露椎板直至關節突外側，同時使用電刀止血。椎板拉鉤顯露病變節段椎板。確定責任椎體后，外側保留椎板峽部5 mm左右，或同時使用磨鉆行半椎板減壓。根據術前CT設計棘突根部（椎管后方的穹窿部）及對側椎板的減壓范圍，中線側經棘突根部向對側打磨，以對側椎板后方能保留薄層皮質骨板為宜。直至在不騷擾硬膜囊的情況下可探及對側椎弓根，此時認為減壓已充分。做到了270°減壓。針對硬膜囊與椎板骨性粘連緊密的情況，將骨性粘連部分周圍腹側及背側減壓即可，看到搏動硬脊膜和懸浮狀態即為成功。

1.3 仰臥位MRI測定腰椎小關節積液 腰椎小關節積液定義：在軸向T2加權MRI圖像上，小關節內可測量的高強度信號，與腦脊液信號強度一致。根據關節積液是否存在和積液量，將患者分為3組：無積液組、小積液組（＜1.5 mm）和大積液組（≥ 1.5 mm）。

1.4 結果評判指標 依據以下評分量表對所有患者術前、術后1、2年臨床結果進行評判:（1）日本骨科協會治療評分（JOA評分）：包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟?、膀胱功能等方面，共計29分，分數越高，表示患者腰椎功能改善越明顯；（2）下肢疼痛、麻木及腰痛的視覺模擬量表（VAS）評分：共計0～10分，10分表示劇痛，0分代表無痛，分數越高，表示患者疼痛程度越高；（3）36項短表格式健康調查表（SF?36）：由36個條目組成的結構式問卷，包括與健康有關的8個維度，包涵了軀體和精神健康兩個方面。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS 20.0軟件包進行分析。所有評分結果采用標準化均值，使得結果變量的標準化值以0為平均值，以1為標準差。計量資料用均數±標準差表示，3組間比較采用單因素方差分析。計數資料用百分比表示，3組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準為α＝0.05。

2 結果

2.1 臨床指標比較 表1顯示了3組研究對象的人口統計學特征及手術相關指標，3組患者間年齡、性別、術前評分及手術指標均無顯著差異。隨訪期間，本組患者術后均無嚴重并發癥，無積液組術后發生1例硬脊膜撕裂、2例淺表性感染；小積液組術后發生2例淺表性感染；大積液組術后發生1例硬脊膜撕裂，3組術后均未發生深部感染、神經功能受損。同樣，3組患者均未行腰椎融合固定。

2.2 臨床結果評分比較 3組患者術后1、2年JOA評分、VAS評分及SF?36評分變化無顯著差異。見表2。

3 討論

本研究討論了MRI上存在關節積液但沒有影像學不穩定LSS患者行微創減壓治療的效果分析，并進一步探討小關節積液對減壓手術結果的影響，結果表明，MRI腰椎小關節積液對LSS微創減壓手術的結果沒有明顯的影響，術后隨訪2年，有無積液組間JOA評分、VAS評分及SF?36評分變化比較無顯著差異（均P＞0.05），因此，筆者認為，如果動力位X片未提示腰椎節段行不穩定，小關節積液不作為考慮是否需要融合固定的因素。盡管多項研究均表明，關節突積液是腰椎節段性不穩定的一個標志，T2加權MRI圖像上小關節高信號與腰椎動態不穩存在一定聯系，可以視為腰椎可能存在不穩的一個有益影像，但是絕不是臨床一線醫生進行椎體融合的標準，只能作為參考。

表1 3組研究對象的人口統計學特征及手術相關指標Tab.1 Demographic characteristics and surgical related indicators of three groups of subjects ±s

表1 3組研究對象的人口統計學特征及手術相關指標Tab.1 Demographic characteristics and surgical related indicators of three groups of subjects ±s

注：JOA=日本骨科協會；VAS=視覺模擬評分；SF?36?PCS=36項短表格式健康調查表精神項目評分；SF?36?MCS=36項短表格式健康調查表軀體項目評分

年齡（歲）性別（男/女，例）術前JOA評分術前腰痛VAS術前下肢疼痛VAS術前下肢麻木VAS術前 SF?36?PCS術前 SF?36?MCS手術時間（min）術中出血量（mL）手術并發癥（例）再手術（例）無積液組（n=38）67.3±6.4 12/9 10.1±5.2 49.4±21.3 61.4±21.6 67.9±30.4 23.7±10.5 36.8±11.8 115.3±35.2 102.5±45.3小積液組（n=19）63.4±7.2 17/5 10.4±3.3 50.4±17.5 69.3±21.6 69.1±24.8 23.8±9.6 39.8±10.1 121.4±39.1 115.1±48.3大積液組（n=11）68.3±8.1 11/4 10.9±4.6 39.6±13.4 74.3±5.7 70.4±20.5 24.9±11.8 39.9±11.6 127.4±45.4 109.3±56.2 3 0 2 0 2 0 P值0.943 0.894 0.940 0.565 0.747 0.640 0.284 0.136 0.526 0.952 0.701-

表2 3組患者術后1、2年JOA評分、VAS評分及SF?36評分Tab.2 JOA,VAS and SF?36 scores for 1 and 2 years after operation in three groups ±s

表2 3組患者術后1、2年JOA評分、VAS評分及SF?36評分Tab.2 JOA,VAS and SF?36 scores for 1 and 2 years after operation in three groups ±s

注：JOA=日本骨科協會；VAS=視覺模擬評分；SF?36?PCS=36項短表格式健康調查表精神項目評分；SF?36?MCS=36項短表格式健康調查表軀體項目評分

無積液組（n=3 8）小積液組（n=1 9）大積液組（n=1 1）P值J O A評分1年2年腰痛V A S 1年2年下肢疼痛V A S 1年2年下肢麻木V A S 1年2年S F?3 6?P C S 1年2年S F?3 6?M C S 1年2年2 1.9±5.8 2 1.3±5.0 2 1.0±6.9 2 1.2±5.8 2 2.7±5.5 2 2.0±3.9 0.6 2 4 0.3 1 2 3 2.7±2 1.4 3 0.5±1 0.8 3 4.4±2 3.4 3 3.2±1 2.0 2 8.7±2 1.3 3 2.8±2 0.0 0.3 0 4 0.9 5 4 1 9.2±1 0.7 2 2.3±1 0.5 2 6.9±1 3.2 2 8.4±1 4.5 3 1.4±1 8.5 2 3.8±1 8.5 0.3 7 4 0.7 0 1 3 5.9±1 8.6 2 9.7±1 6.8 2 9.8±1 1.9 2 8.9±1 9.5 2 9.0±1 6.9 2 9.8±1 7.3 0.3 7 2 0.9 5 0 3 6.2±1 3.3 3 6.3±1 1.2 3 5.5±1 3.5 3 5.3±1 4.0 3 9.4±9.6 3 8.6±1 2.9 0.8 2 1 0.9 9 6 4 8.3±1 0.2 4 5.6±1 0.6 4 2.5±9.8 4 5.4±1 0.2 4 9.4±1 0.2 4 9.0±1 1.1 0.7 6 9 0.6 4 3

目前探討仰臥位腰椎MRI關節積液是否會影響不伴影像學不穩定LSS患者微創減壓手術的效果的研究較少，本研究作出了初步探討。結合生物力學及既往文獻，筆者認為MRI上小關節積液和影像不穩定的不一致主要與以下兩種原因相關，首先，對于目前研究證實的之間的關系，從空間層面上理解屬于二維不穩定。然而，腰椎關節積液可能與三維不穩定性有關，對此動力位X片上并不能反應［4］。另外，腰椎小關節積液可由多種因素引起，包括但不局限于節段性不穩定，小關節的骨關節炎亦可導致滲出，而GELLHORN等［10］認為腰椎關節積液更是骨性關節炎的一個特發性特征。此外，由于假性痛風發作等原因，小關節的炎癥MRI上也表現為小關節積液。

本研究存在的不足：首先本研究為回顧性研究，且樣本量較少，這可能會造成結果偏倚。其次，目前癥狀性LSS微創手術方式并無明確的定義，本研究中采用的術式僅為微創手術的一種，并非所有微創減壓手術都能獲得同樣的結果。最后，本研究隨訪時間有限，全面、準確地評估小關節積液對手術結果的影響，可能需要5、10年，甚至更長的隨訪時間。因此，仍需要進一步大樣本、更長時間隨訪的研究來評估小關節積液對LSS術后影像學穩定性的影響。