單側與雙側入路行高黏度骨水泥PVP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折對比分析

楊傲飛 鄒季 魯齊林 何承建

1湖北中醫藥大學（武漢 430061）；2湖北省中醫院（武漢 430061）

骨質疏松性椎體壓縮性骨折在老年人群中較常見，嚴重影響老年人的生存質量，自1987年第1例椎體成形術的臨床應用以來，椎體成形技術提高了這類人群的生存質量［1］，同時，手術帶來的并發癥如骨水泥滲漏、椎弓根骨折等［2］也隨之出現。低黏度骨水泥容易引發骨水泥滲漏，同時對于椎弓根骨折的出現也存在爭議［3］，有學者認為單側經椎弓根入路容易造成椎弓根骨折，也有學者認為雙側入路更容易增加椎弓根骨折發生的機率，基于此，探討避免術后主要并發癥如骨水泥滲漏、椎弓根骨折等發生的方法則顯得具有臨床意義。高黏度骨水泥是相對低黏度骨水泥而出現的一種骨水泥材料，其面團期較長，具有自身的優勢，目前，對于高黏度骨水泥采用單、雙側入路對比的研究尚未深入［4］，對于哪種入路更可靠、更有效，存在爭議，此為本項目的立題依據之一。我院骨傷科自2014年6月至2016年6采用單、雙側高黏度骨水泥椎體成形術治療老年性骨質疏松性椎體壓縮性骨折，均獲得了良好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中96例均為2014年6月至2016年6月湖北省中醫院骨傷科住院患者，均符合納入標準，根據隨機數字表來填寫隨機分配卡，將治療方案放入制作的隨機信封中，患者及其家屬簽署知情同意書后，按病例入組順序采用單盲法將患者隨機分為單側入路行高黏度骨水泥椎體成形術（單側組）和雙側入路行高黏度骨水泥椎體成形術（雙側組），每組48例。本臨床研究獲湖北省中醫院倫理委員會批準通過，按倫理委員會要求執行。最終納入有效病例91例（單側組45例，雙側組46例），單側組中，年齡68～86歲；雙側組中，年齡70～88歲。納入病例術前經CT掃描測骨密度，兩組之間差異無統計學意義；納入病例椎體壓縮程度小于或等于原高度的1/2，兩組之間差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。病椎分布情況，單側組中，T1115例，T1210例，L116例，L24例；雙側組中，T1114例，T1211例，L116例，L25例。兩組在性別、年齡、術前疼痛VAS評分、病椎節段等其他一般資料中，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病例治療前臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data before treatment in the two groups ±s

表1 兩組病例治療前臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data before treatment in the two groups ±s

病椎分布（例）組別單側組雙側組統計值P值性別（例）男18 20 χ2=0.547 0.547女T11T12L1 27 26年齡（歲）75.2±3.53 76.1±2.78 t=2.675 0.064腰背痛VAS評分（分）8.65±3.47 8.48±2.83 t=0.534 2 0.621 7 ODI評分（分）38.24±3.57 37.61±3.64 t=0.647 5 0.516 2 15 14 10 11 16 16 L2 4 5 χ2=0.068 15 0.624 3

1.2 方法

1.2.1 納入標準 （1）椎體新鮮骨折，受傷在2周內者；（2）確診為T11～L2椎體中的任一單個椎體骨折者；（3）治療前經CT掃描骨密度檢查，診斷為骨質疏松癥者；（4）年齡大于65歲者；（5）非直接暴力傷，非病理性骨折者；（6）椎體壓縮小于或等于原高度的1/2者；（7）經術前全身情況評估，能耐受手術者；（8）意識清晰，無精神類疾病，能配合完成臨床隨訪觀察者。

1.2.2 排除標準 （1）年齡小于65歲者；（2）多節段的椎體骨折者；（3）行多節段的椎體成形術者；（4）經術前全身情況評估，無法耐受手術者；（5）意識不清，無法配合完成臨床隨訪觀察者；（6）既往有胸腰椎手術病史者；（7）在隨訪過程中出現再次治療（保守或手術）上的干預者。

1.2.3 手術方法 雙側組：取患者俯臥位，建立心電監測系統，密切監測患者的生命體征，若血壓過高則需要用藥控制血壓。手術由兩位經驗豐富的醫師同時進行，借助克氏針行體表病椎兩側“貓眼”的定位，行C臂機透視確認。常規消毒鋪巾，采用2%利多卡因10 mL與10 mL生理鹽水混合液行局部麻醉，麻醉滿意后，先行病椎的手法復位操作，兩位助手分別行腋窩及雙下肢的對抗牽引，術者行病椎的手法復位。然后用穿刺錐同時進行兩側椎弓根穿刺建立工作通道，整個穿刺過程在C臂機監測下進行，當兩側的穿刺錐的尖端在正位X線顯示上到達或接近中線，同時在側位X線顯示上到達椎體的前1/3時，建立工作通道操作完畢，停止穿刺，將調制好的骨水泥分別自兩側的工作通道推注入椎體內，C臂機監測整個推注骨水泥過程，若出現骨水泥滲漏，立即停止推注操作。待骨水泥凝固后，取出穿刺工作通道，手術穿刺皮膚無需縫合，用無菌敷料覆蓋。骨水泥注入量單側胸椎一般為1.5～2.0 mL，單側腰椎一般為2.0～2.5 mL。單側組：手術由一位經驗豐富的醫師（為雙側組中的一位）操作，取壓縮明顯的一側椎弓根行穿刺，其他過程同雙側組。

1.2.4 術后處理 術后第二天即可佩戴腰帶適當下地活動，早、中、晚行床上不負重情況下的腰背肌功能鍛煉。常規抗骨質疏松治療。

1.2.5 觀察指標 （1）治療后1、3、6、12個月行椎體正側位X線片，了解所有患者病椎的恢復情況；（2）通過隨訪有拍X線片，對比術前X線片，收集所有患者病椎在各個時間點的高度及Cobb角等數據；（3）記錄所有患者在各個時間點疼痛的VAS評分情況；（4）記錄所有患者各個時間點功能活動的ODI評分；（5）記錄手術患者中出現的并發癥（鄰近椎體再發骨折、骨水泥滲漏等）。

1.2.6 療效評價 （1）VAS疼痛評分系統為10分制，10代表最強烈疼痛，0代表無疼痛，分值越大表明疼痛越明顯。在各個時間點，將VAS評分表交給患者填寫，填寫其當時狀態下自己認為的腰部疼痛分值。（2）ODI為下腰痛功能障礙指數［5］，ODI是50分制，由10個方面組成，分別為疼痛的強度，生活處理能力，提重物情況，步行情況，坐位情況，站立情況，睡眠情況，性生活情況，社會生活情況及旅行情況，每個項目設6個等級，0分為正常，5分為最壞功能狀態，分值越大，功能障礙的程度越重。

1.3 統計學方法 對本項目資料進行整理、統計、分析，采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行分析，計數資料進行卡方檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示。進行組內、組間t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例并發癥的情況 單側組中，有3例患者分別于術后6、10、12個月時出現病椎的再發骨折，均經保守治療后癥狀得到有效緩解而出院。其余獲得隨訪的45例患者，術中、術后未出現1例骨水泥滲漏，未出現1例鄰近椎體骨折，未出現1例病椎再發骨折。雙側組中，有2例患者分別于術后3、8個月鄰近椎體骨折，再次住院行手術治療。其余獲得隨訪的46例患者，均未出現上述并發癥。

2.2 兩組病例一般性手術指標情況 在手術時間上，單側組為20～40 min，平均（31± 3）min，雙側組為35～55 min，平均（40± 4）min，2組比較差異有統計學意義（t=2.315，P＜0.05）。在術中透視次數上，單側組為15～25次，平均（18±2）次，雙側組為25～40次，平均（27±5）次，2組比較差異有統計學意義（χ2=2.245，P＜0.05）。在住院時間上，單側組為7～10 d，平均（7.3± 1.5）d，雙側組為6～9 d，平均（7.2± 1.7）d，2組比較差異無統計學意義（t=0.527，P＞0.05）。

2.3 兩組病例病椎的高度、Cobb角、VAS評分、ODI評分比較 兩治療組在隨訪中病椎的高度、Cobb角、VAS評分、ODI評分的統計數據分別見表2～5。

表2 單側組與雙側組病例術前術后椎體前緣高度丟失率Tab.2 Preoperative and postoperative anterior vertebral height loss in unilateral and bilateral groups ± s，%

表2 單側組與雙側組病例術前術后椎體前緣高度丟失率Tab.2 Preoperative and postoperative anterior vertebral height loss in unilateral and bilateral groups ± s，%

注：同一組比較，單側組，與術前比較，*P＜0.05；與*比較，**P＞0.05；與*比較，***P＞0.05；與術前比較，***P＜0.05。對照組，與術前比較，*P＜0.05；與*比較，**P＞0.05；與*比較，***P＞0.05；與術前比較，***P＜0.05。兩組間比較，*、**、***三組分別比較，均有P＞0.05

組別單側組雙側組例數45 46術前36.2±7.5 35.1±8.2術后1個月13.2±2.52*12.7±2.64*術后3個月13.6±2.15**12.9±2.06**術后12個月13.8±3.26***13.4±3.41***

表3 單側組與雙側組病例術前術后病椎Cobb角Tab.3 Preoperative and postoperative vertebral Cobb angles in unilateral and bilateral groupsx ± s，°

表4 單側組與雙側組病例術前、術后VAS評分Tabl.4 Preoperative and postoperative VAS scores in unilateral and bilateral groups ± s，分

表4 單側組與雙側組病例術前、術后VAS評分Tabl.4 Preoperative and postoperative VAS scores in unilateral and bilateral groups ± s，分

注：同一組比較，單側組，與術前比較，*P＜0.05；與*比較，**P＞0.05；與*比較，***P＞0.05；與術前比較，***P＜0.05。雙側組，與術前比較，*P＜0.05；與*比較，**P＞0.05；與*比較，***P＞0.05；與術前比較，***P＜0.05。兩組間比較，*、**、***三組分別比較，均有P＞0.05

組別單側組雙側組例數45 46術前8.65±3.47 8.48±2.83術后1個月2.69±1.57*2.58±1.72*術后3個月2.21±1.67**2.32±1.73**術后12個月2.58±1.66***2.73±1.57***

表5 單側組與雙側組病例術前、術后隨訪時ODI評分Tab.5 ODI scores for preoperative and postoperative follow?up in patients with unilateral and bilateral groups x ± s，分

3 討論

近30年來，椎體成形術一直不停地廣泛應用于治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折，究其原因，在于其良好的止痛效果，有些病例可謂是立桿見影，即刻的止痛效果讓這項技術迅速普及到全球各地［1］。在臨床工作中，關于椎體成形術，仍然存在爭議的是到底是采用單側還是雙側椎弓根入路［5-9］。大部分學者認為，采用單側椎弓根入路即可，理由是目前尚無確切的證據表明單側注入骨水泥會造成椎體對側塌陷及脊柱冠狀面失衡以及由此而引發鄰近椎體骨折或病椎再骨折［7］，單、雙側骨水泥術后在椎體強度、剛度及高度的恢復上無差異［9］。也有學者認為［10］，在患者身體能夠耐受的情況下，選擇雙側椎弓根入路要好，理由是雙側入路能夠獲得骨水泥在椎體內良好的分布狀態，由于欲達到骨水泥在椎體內的良好分布狀態，單側手術入路的學習曲線較雙側手術入路要更長，當采用單側入路注入骨水泥分布欠理想時，需要調整為雙側入路［11-12］。

大量文獻研究顯示［2-6，8-10］，相比雙側椎弓根入路而言，采用單側入路，在手術時間、術中透視次數、患者術中舒適度等方面均具有明顯優勢，但在椎體高度的恢復、Cobb角、VAS評分以及術后臨床療效方面，兩種方式之間無顯著差異。本研究結果與文獻結果基本一致，在本研究中，單側組在手術時間、術中透視次數兩方面要明顯優于雙側組，兩治療組在椎體高度恢復、Cobb角、VAS評分方面，術后1、3、12個月，兩組比較無差異，說明單、雙側入路在這三方面療效相仿。在ODI評分方面，術后1、3個月，兩組間比較均無明顯差異，但在術后12個月時，兩組比較差異有統計學意義，說明隨著時間的延長，雙側組在提高患者生存質量方面要優于單側組。對于手術操作，筆者體會較深的有2點：（1）手術前的手法復位，對于手術操作的進行起著重要的作用，通過對抗牽引，借助前縱韌帶的拉伸作用將新鮮的骨折進行初步復位，有利于為骨水泥的注入爭取更大的空間。（2）高黏度骨水泥相比低黏度骨水泥具有鮮明的特點，即調制完成后無液態期，瞬間呈高黏度面團狀，并且從面團期至固化期的維持時間較長［11］，術中準確把握高黏度骨水泥的此特點，掌握注入時間，從而控制骨水泥在椎體內的分布狀態，準確防止骨水泥滲漏的發生。

綜上所述，對于老年性骨質疏松性椎體壓縮性骨折的患者，采用單側與雙側入路行高黏度骨水泥椎體成形術治療，均能取得良好的臨床療效，單側入路在手術時間、X線透視次數等方面明顯優于雙側入路，但在提高患者生存質量方面，雙側入路有優于單側入路的趨勢。