戒煙干預聯合噻托溴銨吸入劑對煙草依賴COPD穩定期患者的影響

蔣亞林 趙卉 榮令 唐超

1亳州市人民醫院呼吸內科（安徽亳州236800）；2亳州市第五人民醫院內科（安徽亳州 236800）；3安徽醫科大學第二附屬醫院呼吸內科（合肥230601）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmo?narydisease，COPD）是一種可以預防和治療的常見疾病，以持續氣流受限為特征，與氣道和（或）肺對有害微粒或氣體的異常反應有關［1］。本病長期反復發作，吸煙、反復并發病毒及細菌感染均導致肺功能持續下降?；颊呒毙约又仄诔Ｐ枳≡褐委煟€定期常給予吸入用藥，LAMA等吸入制劑的應用一定程度上改善了COPD穩定期患者的生活質量，但對于煙草依賴COPD患者，其在改善癥狀、延緩了肺功能的持續下降方面仍不理想。長期吸煙是COPD患病首要的獨立危險因素，在疾病的發生發展過程中的影響作用逐漸引起重視。對煙草依賴COPD患者進行戒煙干預很有必要。目前國內針對COPD患者吸入用藥治療研究較多，但這些治療中未能明確區分及界定煙草依賴COPD患者，沒有針對有煙草依賴COPD患者治療的研究。本研究從COPD患者中選取煙草依賴COPD穩定期患者進行戒煙干預，探討戒煙對煙草依賴COPD穩定期患者的臨床意義，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年1月至2017年1月在我院呼吸科門診就診的煙草依賴COPD患者120例為研究對象，診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南（2013年修訂版）》診斷標準［2］。所有患者在使用支氣管舒張劑后肺功能FEV1/FVC＜70%，并除外其他可能引起慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難的疾病后確診為COPD。入組前所有患者均未戒煙且病情處于穩定期，入組時均根據Fagerstr?m尼古丁依賴性評分表［3］進行煙草依賴評分，具體分級為輕度依賴：0～3分；中度依賴：4～6分；高度依賴：≥ 7分［4］。所有入組患者就診前連續或累積吸煙≥2年，吸煙量≥5支/d，且就診時尼古丁依賴評分≥3分。隨機將患者分為戒煙干預組與對照組，兩組患者的一般資料年齡、性別、煙齡、吸煙指數具有可比性，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of two groups of general data ±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of two groups of general data ±s

組別對照組戒煙干預組t/χ2值P值例數60 60年齡（歲）74.43±8.42 74.69±8.56 1.887 0.551性別（男/女，例）42/18 43/16 0.846 0.735煙齡（年）23.3±10.8 24.8±7.6 2.035 0.351吸煙指數（支/年）766.7±52.6 752.8±55.2 0.654 0.987

1.2 研究方法 2組患者入組后均給予戒煙宣傳并勸導戒煙，入組后24 h內完善血常規、心電圖、胸片、肺功能等檢查。并對入組患者進行CAT問卷評分、6 min步行距離（6MWD）測試、mMRC呼吸困難分級及肺功能檢查（FEV1、FEV1/FVC）。對照組給予噻托溴銨吸入劑（天晴速樂，正大天晴藥業，國藥準字 H20060405），18 μg/次，吸入用藥 1次/d，療程為6個月，戒煙干預組在上述治療基礎上給予戒煙干預，通過每周電話隨訪進戒煙健康宣教、建立微信群宣傳戒煙、每月組織戒煙健康教育講座、發放戒煙宣傳手冊。兩組均在6個月后觀察療效。

1.3 觀察指標 觀察2組患者治療前及治療后6個月后的戒煙率；治療前及治療后6個月后的CAT評分、6MWD、mMRC 分級、FEV1、FEV1/FVC值。

1.3.1 CAT評分 評分問卷共包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、運動耐力、日常運動影響等8個問題。CAT評分0～10分為COPD“輕度影響”，評分11～20分為“中等影響”，評分21～30分為“嚴重影響”，評分31～40分為“非常嚴重影響”。

1.3.2 6MWD 在平坦的地面上劃一條長30 m的直線，兩端各放一把椅子。測試者沿著直線盡可能快速行走，直到6 min停止，測量步行距離。

1.3.3 mMRC呼吸困難分級 最低為0級，最高為4級，等級評分越高表明患者呼吸困難越重。0級：費力才喘；1級：走快會喘；2級：平路會喘；3級：百米會喘；4級：稍動就喘。

1.3.4 肺功能檢測 使用肺功能儀（德國耶格，型號MasterScreen）檢測。

1.4 統計學方法 所有數據均于SPSS 19.0統計分析軟件進行錄入和分析，計量資料以均數±標準差表示，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后使用配對樣本t檢驗，計數資料以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者戒煙率比較 戒煙干預組戒煙率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組戒煙率比較Tab.2 Comparison of two groups of smoking cessation rates

2.2 2組患者治療6個月后各觀察指標比較 CAT評分、6MWD、呼吸困難mMRC分級、肺功能比較結果見表3。

表3 兩組患者CAT評分、6MWD、呼吸困難mMRC分級、肺功能比較（n=60）Tab.3 Comparison of COPD assessment test（CAT），6?min walk distance，dyspnea［（modified Medical Research Council scale（mMRC）］and pulmonary function test between the two groups（n=60）±s

表3 兩組患者CAT評分、6MWD、呼吸困難mMRC分級、肺功能比較（n=60）Tab.3 Comparison of COPD assessment test（CAT），6?min walk distance，dyspnea［（modified Medical Research Council scale（mMRC）］and pulmonary function test between the two groups（n=60）±s

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。FEV1=第1秒用力呼氣容積，FEV1/FVC=1秒率

組別戒煙干預組治療前治療后對照組治療前治療后CAT評分（分）6MWD（m） 呼吸困難程度mMRC分級（級）FEV1(L)FEV1/FVC(%)26.8±7.6 20.5±4.7ab 343.56±51.76 366.19±47.14ab 2.45±0.78 1.82±0.25ab 1.55±0.59 1.68±0.62ab 50.48±10.36 54.2±8.75ab 25.6±8.4 23.6±3.3a 344.65±52.48 349.62±53.76a 2.44±0.62 2.16±0.42a 1.58±0.67 1.45±0.56a 50.63±0.45 49.50±8.37a

3 討論

COPD治療費用昂貴，2010年美國COPD的年度治療費用達360億美元［5］。COPD死亡率高，2013年我國有91萬人死于COPD，占全球COPD死亡總人數的31.1%，占我國全部死因的11%［6］。目前醫學界亟待探索創新治療手段，以便向COPD患者提供最佳治療［7］?？鼓憠A能藥物噻托溴銨作為長效特異性的M受體阻斷劑，可抑制副交感神經末端所釋放的乙酰膽堿的膽堿能作用，它選擇性拮抗M1、M3膽堿能受體，抑制支氣管收縮［8?9］，相關研究還表明噻托溴銨具有抑制中性粒細胞趨化，有一定的抗炎作用。同時還有一定的抑制呼吸道黏液分泌作用。噻托溴銨對M2、M4和M5等受體無阻斷作用，與M3受體作用后解離緩慢，使其作用時間可持續24 h以上［10］。目前噻托溴銨作為支氣管舒張劑在COPD穩定期患者中得到廣泛應用。GOLD2017推薦 LAMA為 A、B、C、D 類COPD穩定期患者治療的基礎用藥。噻托溴銨目前臨床上應用優越性表現在其不但能降低急性加重發生率、住院率，還能改善COPD患者癥狀，同時有利于提高肺康復治療的效果。另外也避免了ICS使用過程中肺炎風險的增高。

長期吸煙是COPD患病首要的獨立危險因素。對于煙草依賴患者，吸煙與COPD的發生發展密切相關，吸煙可以降低呼吸系統防御功能，促進炎癥介質釋放、氣道炎癥發展，引起蛋白酶?抗蛋白酶失衡，使氣道平滑肌纖維增生變形、重塑。與非吸煙者相比，煙草依賴COPD患者的呼吸道癥狀多，肺功能異常率及病死率更高，且與吸煙總量呈正相關［11］。同時煙草依賴是一種成癮性疾病，長期吸煙COPD患者煙草依賴率較高，我國僅有26%吸煙者計劃戒煙，而真正付諸行動的則不足12%，且其中1/3戒煙時常不超過2年［12］。而煙草依賴COPD患者戒煙難度較普通煙民更大。吸煙早期引起小氣道阻力增加，在停止吸煙后有可能逆轉，至少可以停止病理變化的繼續發展和延緩肺功能下降。

按照國際通行做法［13］，醫生幫助吸煙者戒煙必須有充足的時間（幫助戒煙的第一次有效談話約需要40 min，而以目前我國臨床醫生的工作狀況很難達到此標準。因此國內對于煙草依賴COPD患者的相關研究較少，本研究選取煙草依賴COPD穩定期患者作為研究對象。同時本研究選取的2組煙草依賴COPD穩定期患者治療6個月后CAT評分、6 min步行距離測試、mMRC分級肺功能均較治療前有所改善（P＜0.05）。提示LAMA對煙草依賴COPD穩定期患者的治療作用效果明顯。2組患者均給予常規噻托溴銨藥物控制情況下，戒煙干預組通過戒煙勸導、門診戒煙健康宣傳單、微信戒煙宣傳，電話隨訪等方式給予6個月戒煙勸導，隨訪6個月后戒煙干預組戒煙率為83.33%，而對照組戒煙率為51.67%，提示有效的戒煙干預可以明顯提高煙草依賴COPD患者戒煙率（P＜0.05）。2組患者治療6個月后組間對比，戒煙干預組患者的CAT評分、6 min步行距離測試、mMRC分級評估、FEV1、FEV1/FVC等指標改善情況明顯優于對照組（P＜0.05）。提示戒煙干預在臨床癥狀的改善、活動耐力改善、肺功能改善方面優于單純藥物治療。有研究［14］指出，戒煙能防止COPD患者肺功能的過度受限。對于吸煙者的肺保護而言，除戒煙之外尚無其他更有效的方法。

由于本研究納入病例數較少，入組患者以煙草依賴評分≥3分的患者作為研究對象，而未分別對煙草輕度依賴、中度依賴、高度依賴COPD穩定期患者進行研究，戒煙干預前后患者的知、信、行方面存在差異［15］，同時入組COPD患者未進行嚴格A、B、C、D分類，因此存在一定局限性。同時納入患者隨訪周期也只有6個月，隨訪周期較短。后續研究可重點觀察戒煙干預聯合噻托溴銨對不同程度煙草依賴COPD穩定期及不同組別煙草依賴COPD患者的戒煙率及治療作用的影響。同時后續研究應增大樣本量，延長隨訪時間以期得到更有臨床意義的研究結果。

綜上，戒煙干預聯合噻托溴銨對煙草依賴COPD穩定期患者臨床癥狀的改善、活動耐力改善、肺功能改善方面均優于單純藥物治療。臨床治療中應重視COPD患者煙草依賴性評分，針對煙草依賴COPD患者進行戒煙干預，以期取得更佳的治療效果。