云南省醫保支付方式改革研究分析

畢鵬飛 張瑞宏 何梅 俞群俊 尹芹 陸燁 李璐燕 李雅琳 許丹妮 米銳 巴淳 李超 付蓉

摘要： 如何控制醫療費用膨脹，提高醫療服務質量是醫療保險制度中一項中重要的任務。本文從云南省醫保支付方式改革的必然性入手，研究分析醫保支付改革的效果，并在總結討論的基礎上提出相關建議，為醫保支付方式改革進一步完善提供借鑒。

Abstract： How to control the expansion of medical expenses and improve the quality of medical service is an important task in the medical insurance system. This article starts from the inevitability of medical insurance payment reform in Yunnan province， analyzes the effect of the medicare payment reform. On the basic of discussion and conclusion， some suggestions are put forward. It will provide reference for the reform of medical insurance payment method.

關鍵詞： 支付方式改革；醫療保險；費用控制

Key words： payment method reform；medical insurance；cost control

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2018）17-0005-030 引言

2009年新一輪醫改以來，支付方式和支付制度改革被視為醫改的重要組成部分，甚至被視為是醫改的核心部分之一。2015年云南省全面實現基本醫療保險支付改革總體目標，實現基本醫療保險總額預付、病種付費、基本診斷分組付費、服務單位付費、人頭付費等多種方式有機結合的支付制度。2017年9月21日我省結合當地實際制定了《云南省人民政府辦公廳關于推進基本醫療保險支付方式的實施意見》（云政辦發[2017]98號）。根據實施意見，2017年起進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以病種付費為主的多元復合醫保支付方式，由原來的優先按病種付費，其余費用納入總額預付支付調整為優先按病種付費，其余費用納入總額控制下的主要按DRGs付費，少量特殊病例按項目付費的模式，待DRGs付費運行平穩后，逐步調整為優先按DRGs付費的支付方式。

醫保支付方式改革是一個長期的、不斷完善的過程，在這個過程中，醫保支付方式改革的不斷完善有利于提高醫療保險基金使用效率，有利于調動醫療機構及其醫務人員的積極性，有利于提高醫保管理服務水平，有利于維護參保人員的基本醫療保障權益。

1 推行醫保支付方式改革的必然性

1.1 人口老齡化趨勢加快

截止2016年底，云南省60歲以上的老人達到570.1萬人，占總人口的11.95%。預計到2020年，60歲以上的老年人將達到607萬人，占總人口的12.4%，人口老齡化的加劇給醫保基金運行帶來嚴峻的挑戰。參保的城鎮職工退休后將不再需要繳納醫療保險費用，但依然享受職工醫療保險待遇，而且老年人的醫療費用遠高于年輕人的醫療費用，2016年云南省退休人員醫療費用占比為60.47%，而參保人數中退休人員僅占比30.15%。因此隨著醫保參保群體職工年齡結構的不斷老化，醫療保險基金已經面臨收入增長率小于支出增長率現狀，基金運行壓力加劇。

1.2 醫療費用不斷上漲

2016年云南省城鎮職工基本醫療保險支出中住院費用占比65.02%，城鎮居民基本醫療保險支出中住院費用占比86.66%，因此這里我們以住院費用為例分析。2012-2016年城鎮職工醫療保險次均住院費用由7595元上升到8922元，漲幅1327元，住院率由20.57%上升為23.95%。2012-2016年城鎮居民次均住院費用由5064元上漲到5495元，漲幅431元，住院率由8.94%上升到14.74%。這些數據都表明我省醫療費用快速增長，基金壓力和風險增加。

1.3 醫療衛生資源總量結構不合理，分布不均衡，基層服務能力薄弱

從需求看，醫療服務需求高速增長，云南省2016年診療總量24478.25萬人次，較2015年增加1639.58萬人次；2016年入院人數819.44萬人，較2015年增加70.9萬人。從供給來看，醫療資源總量不足，2016年每千人口醫療衛生機構床位數為5.32張，每千人口執業（助理）醫師數量1.8人，執業（助理）醫療數量年均增長率僅為5.84%。所以醫療衛生資源供不應求，“看病難”現象仍存在。從分布上看，我省醫療資源主要分布在大城市、大醫院，分布不均衡。2016年城市每千人醫療衛生機構床位數8.06張，農村每千人醫療衛生機構床位數4.7張，每千農村人口鄉鎮衛生院床位數僅有1.18張。2016年每千農村人口鄉村醫生和衛生員數量0.92人，醫療資源分布不均衡造成病人大多集中在城市醫院的現象，使醫療服務更加供不應求，服務質量跟不上。

醫保支付方式在調節醫療服務行為，引導醫療資源配置等方面的作用還沒有充分發揮。隨著醫改不斷深化，建立分級診療體系、推行公立醫院改革、開展家庭醫生簽約服務、控制醫療費用過快增長等各項改革，這要求醫保要立足第三方優勢，推進醫保支付方式改革，發揮好支付方式改革“牛鼻子”作用，健全醫保醫保支付機制和利益調控機制，激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，切實起到控成本、降費用、保質量、提效率的作用。

2 改革成效

2.1 醫保統籌基金支出增速放緩，統籌基金結余率上升

自2015年云南省基本醫療保險總額預付、病種付費、疾病診斷分組付費、服務單元付費、人頭付費等多種形式有機結合的支付制度以來，醫療機構控制醫療費用增長的主動性提高，醫療費用增長速度放緩。表現在：①統籌基金支出增速放緩。近幾年來統籌基金增長率趨于下降趨勢，特別是2015年之后，2016年全省城鎮職工基本醫療保險參保人數479.13萬人，較2015年增加10.84萬人，但2016年醫保統籌基金增長率較2015年下降為6.89%；②2016年統籌基金結余率較2015年上升8.89個百分點，2016年統籌基金累計結余剔除一次性躉交可支付14.18個月，比2015年增加2.02個月。

2015年全面實現多種支付方式有機結合的支付制度，人均支出增長率由2014年的10.9%下降為4.5%，相信2017年全面推行以病種付費為主的多元復合醫保支付方式之后效果會更明顯。（表2）

2.2 住院費用政策范圍內補償比維持在較高水平，維護了參保人員的基本權益

基金支出增幅得到控制的同時，城鎮職工住院費用政策范圍內補償比仍維持在較高水平，參保人員的基本保障得到了較好的維護。但在一定程度上導致費用轉嫁，2016年云南省城鎮職工基本醫療保險費用個人負擔比例21.28%，其中：個人自付比例17.87%，個人自費比例3.41%。個人自付比例和個人自付比例較2015年均小幅上升，實際補償比與政策范圍內補償比差距拉大。

2.3 參保患者平均住院天數持續下降

平均住院天數反映了醫療服務質量和工作效率的指標，自2012年以來，平均住院天數縮短，但日均住院費用持續上升。平均住院天數下降能充分利用衛生資源，提高醫療質量和醫院的綜合效應。

3 云南省支付方式改革面臨的問題

3.1 醫院原有的管理理念和管理模式受到嚴峻的挑戰

醫院管理者以前只想著把“盤子”坐大，重效益，輕管理，成本意識淡薄，醫院要向加強內涵建設發展，提高醫療質量和技術水平，降低醫療成本，緩解患者經濟負擔，要樹立醫療保險費用控制的自主管理意識，規范診療行為，通過合理檢查、合理用藥、提高醫療質量、降低醫療成本，減少因過度醫療造成的不合理支出及浪費。

3.2 規范醫院病案首頁，加強統籌信息系統建立

醫保前期要對醫生及不同層次的人員進行培訓，對于不同人員的側重點不同，比如對于管理人員及科室負責人側重醫保政策、指標的解讀與監控、醫院的考核管理方法等，對于醫務人員側重宣傳具體的醫保政策和診療過程中的實際操作，規范醫院病案首頁，要保證醫師將患者所有相關的診斷和操作都寫入病案首頁，這對于DRGs支付工作的正確進行是非常重要的。

3.3 患者的就醫秩序也需要改變

原來患者隨意的就醫秩序在實行DRGs支付方式后受到一定程度的制約。首先，三級醫療機構不能像以前收住常見疾病患者、多發疾病患者入院；其次，分級診療轉診轉院政策的報銷比例差異化，迫使患者要改變原有的就醫習慣，做到基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。

4 研究結論與建議

從云南省支付方式改革實踐看，醫保支付方式的不斷改革與完善對控制醫療費用的過快增長，緩解醫保基金壓力，提升醫療服務質量等方面的效果明顯。為了讓支付方式改革的作用能更好地顯現出來，需要從以下幾個方面進行：

4.1 建立醫保與醫院的談判協商機制

醫療機構的理解與支持是支付方式改革能否成功的重要因素，應盡快構建醫保與醫療機構、藥品生產商和商業保險機構談判機制，以共贏為基礎，以惠于百姓為目標，通過搭建醫患協商工作平臺，進一步加強醫保預算指標分配公開化、透明化，進一步提高預算分配結果公平性與合理性。另外，要強化醫院的參與，醫院管理者要轉變管理觀念，建立費用管控意識，促進醫療機構主動控制醫療費用，促進合理用藥，提高服務質量，保證支付方式改革有效實施。

4.2 加快衛生信息系統建設

完善的信息系統時建立有效支付方式改革重要技術支撐，信息化滯后會阻礙支付方式改革，各地醫保管理要逐步實現同一統籌地區信息系統的標準化管理，實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合等多種不同保障制度在信息系統方面的有效銜接。在實現“異地結算”、“一卡通”基礎上，逐步為實現城鄉一體化醫保創造條件。

4.3 完善配套的衛生政策設施

醫保支付方式改革需要多種配套措施支撐，首先要完善區域衛生規劃，建立有序的梯度轉診體系，完善公立醫院補償機制，加強醫療機構成本核算和成本管理，使價格真實反映醫療服務的成本；其次建立和實施統一的診療規范體系和疾病分類體系，為規范、監管醫療行為和制定支付標準提供科學依據，建立動態的醫保定點協議管理，促進醫療機構之間的良性競爭。

4.4 醫保支付方式改革與質量控制、考核評估相結合，兼顧費用控制與服務質量

隨著醫保支付方式的改革，支付范圍不斷擴大，醫保統籌基金面臨支出壓力將不斷上升。因此要更精確制定總額預算控制的指標，另外需要有效對醫保統籌基金支出進行有效監督，需要嚴格監控醫保機構和參保者的行為，防止醫保機構存在過度醫療、誘導需求和推諉重病患者等不合理行為，杜絕參保者騙保、詐保及冒用他人醫保卡等違法行為。另外醫療機構要加強內部的自律監督機制，樹立全局觀念，加強成本管理，提高醫療質量、降低醫療成本，減少因過度醫療造成的不合理支出及浪費。

4.5 建立醫療機構收費標準和服務質量社會評價機制

醫療機構的收費標準和醫療服務質量是影響醫保支付方式管理績效的重要因素，通過制定合理的醫療收費標準，提供高質量的醫療服務，一方面使醫療機構獲得更多的就醫人群，提高其經營管理水平和經濟收益能力，另一方面也一定程度上提高了醫保統籌基金的使用效率，有利于實現醫、保、患三方的共利共贏。

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