國內CBL教學在住院醫師規范化培訓中應用效果的系統評價

劉 晶，司 斯，孟 濤*，宋 光

（1.中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004）

以案例為基礎的教學方法（Case-Based Learning，CBL）起源于20世紀美國哈佛大學醫學院和法學院[1]，其主要教學方式為教師使用精心選擇的病例資料，使學生進入某一種特定的事件場景之中，調動學生學習的興趣、激發學生的求知欲，再由教師對這個病例進行詳細剖析，逐一向外延伸知識，使得學生可以從鮮活的病例中掌握知識，對醫學生臨床實踐能力的培養非常實用[2]。相對于傳統講授式教學方法（Lecture Based Learning，LBL），CBL可提高學生分析、解決實際問題的能力[3]。雖然CBL教學模式已被證實在本科醫學生中有較好的應用效果，但其在住院醫師規范化培訓中的效果尚不清楚，到目前為止，CBL在住院醫師規范化培訓中的效果仍缺乏系統、全面、有效的評價。本研究旨在對CBL與LBL在住院醫師規范化培訓中的應用效果進行Meta分析，為今后在住院醫師規范化培訓中CBL的推廣及應用提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用知網、萬方和維普在線數據庫進行文獻檢索，檢索的文獻時效為建庫至2018年1月25日。檢索主題詞包括：“CBL”“case-based”“case based”“以病例為基礎”“以病例為中心”“基于病例”“規范化培訓”和“規培”。同時采用手工檢索和文獻追溯法收集更多符合標準的文獻。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）研究類型：所納入文獻的研究類型為隨機對照研究。（2）研究對象：所納入文獻的研究對象是參加規培的醫生。（3）CBL所講授課程為臨床醫學。（4）干預措施：實驗組為單純CBL教學，對照組為單純LBL教學。（5）結局指標（包含之一即可）：出科考試（理論考試成績、操作考試成績和綜合成績）、問卷調查（對CBL課程感興趣程度的提高、激發學習興趣、基礎知識掌握能力的提高）。（6）結局指標的表達方式：以計數資料或計量資料的方式，可以計算相對危險度（Relative Risk，RR）或標準化均數差（Standardized Mean Difference，SMD）。

排除標準：（1）非對照研究以及非完全隨機對照研究。（2）實驗組非CBL教學或CBL教學與其他方式結合教學。對照組非LBL教學或LBL教學與其他方式結合教學。（3）研究對象為護士或護理專業的人員。（4）資料不完整，無法計算RR和SMD；研究中數據相互矛盾。

1.3 資料及數據提取

由兩名研究員獨立對檢索出的文獻進行篩選，他們使用數據庫檢索，將檢索結果導入Noteexpress軟件，去除重復的文獻后，通過題目和摘要進行第一次篩選。篩選后的文獻下載全文后進行閱讀，按照事先制訂的納入與排除標準，排除無用文獻。最后使用之前繪制完畢的資料及數據提取表格提取以下信息：納入研究的基本信息（第一作者、發表時間、研究對象及例數）和結局指標（考試成績及問卷調查結果）。

1.4 文獻質量評價

為了確定這些研究的有效性，我們按照Cochrane協作體系進行文獻質量和偏倚風險的評估[4]，包括隨機序列生成、分配隱蔽、參與者和人員的盲法、結果評估的盲法、結果數據完整性、選擇性報告以及其他偏倚來源。如果一條或多條被判定為高風險/不清楚的風險，整個文獻將被判定為高風險文獻。

1.5 統計學分析

使用Stata 12.0進行Meta分析。我們使用I2對文獻的異質性進行評價，若不存在異質性或異質性較小，即I2<50%，P>0.1，我們將基于固定效應模型進行估計[5]，否則將基于隨機效應模型進行估計[6]。計量資料的結局指標采用SMD及其95%置信區間（CI）表示，計數資料的結局指標采用RR及其95%CI表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按照文獻檢索策略粗檢出相關文獻426篇，排除重復文獻198篇，然后通過閱讀題目、摘要和全文排除218篇，最終納入10篇文獻/研究[7-16]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻檢索的流程圖

2.2 所納入研究的基本信息

納入的10個研究中，1個為2014年的研究，1個為2015年的研究，6個為2016年的研究，1個為2017年的研究，1個為2018年的研究。納入的10個研究的授課科目包含內分泌科、血液科、急診科、麻醉科、超聲科、風濕科、肝膽外科、消化內科、神經內科、神經外科這些臨床學科。納入的10個研究中共包含588名研究對象，其中CBL組包含292名研究對象，LBL組包含296名研究對象，具體見表1。

表1 所納入研究的基本信息

2.3 納入研究的質量評價

所納入的10個研究均做到了隨機分配，但均未采用盲法，所以均為高風險研究。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 理論考試成績及敏感性分析、發表偏倚 8篇文獻提及了理論考試成績，其中CBL組234人，LBL組238人。8個研究間的同質性檢驗I2=95.5%，P<0.01，故采用隨機效應模型分析。SMD=1.28，95%CI=0.17～2.39，CBL 教學較 LBL 教學能提高規培生的理論考試成績（P<0.01），見圖2。采用逐一排除法對圖2所列文獻進行敏感性分析發現：刪除高艷霞等[9]的研究后，合并效應量具有統計學意義（SMD=0.82，95%CI=0.30～1.35，P=0.01）；刪除朱艷麗等[14]的研究后，合并效應量具有統計學意義（SMD=1.45，95%CI=0.24～2.66，P<0.01）。結果與剔除前總體趨勢一致。Begg’s檢驗 P=0.711，Egger’s檢驗 P=0.397，未發現發表偏倚。

圖2 CBL與LBL教學對規培生理論考試成績影響的森林圖

圖3 CBL與LBL教學對規培生操作考試成績影響的森林圖

2.4.2 操作考試成績及敏感性分析、發表偏倚 6篇文獻提及了操作考試成績，CBL組195人，LBL組199人。6個研究間的同質性檢驗I2=75.1%，P<0.01，故采用隨機效應模型分析。SMD=1.42，95%CI=0.89～1.94，CBL教學較LBL教學能提高規培生的操作考試成績（P<0.01），見圖3。采用逐一排除法對圖3所列文獻進行敏感性分析發現：刪除高艷霞等[9]的研究后，合并效應量具有統計學意義（SMD=1.18，95%CI=0.84～1.52，P<0.01）；刪除潘清蓉等[7]的研究后，合并效應量具有統計學意義（SMD=1.52，95%CI=0.96～2.08，P<0.001）。結果與剔除前總體趨勢一致。Begg’s檢驗 P=0.707，Egger’s檢驗 P=0.135，未發現發表偏倚。

2.4.3綜合考試成績及發表偏倚 3篇文獻提及了綜合考試成績，CBL組79人，LBL組79人。3個研究間的同質性檢驗I2=93.5%，P<0.01，故采用隨機效應模型分析。SMD=3.05，95%CI=1.20～4.91，CBL教學較LBL教學能提高規培生的綜合考試成績（P<0.01），見圖 4。Begg’s檢驗 P=0.296，Egger’s檢驗 P=0.159，未發現發表偏倚。

圖4 CBL與LBL教學對規培生綜合考試成績影響的森林圖

2.4.4 主觀指標評價 主觀指標包括“對CBL課程感興趣程度的提高”“激發學習興趣”和“基礎知識掌握能力的提高”，見表2。CBL教學法能夠使規培生對CBL課程感興趣的程度提高（RR=1.31，95%CI=1.08～1.60），并激發學習興趣（RR=2.11，95%CI=1.35～3.31），與LBL教學法比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。與LBL教學法相比，CBL教學法不能夠使規培生提高基礎知識掌握能力（RR=1.79，95%CI=0.88～3.64，P>0.05）。

表2 主觀指標評價

3 討論

隨著近些年來醫學規范化培訓的大規模開展，LBL教學模式很難滿足住院醫師規范化培訓的要求，亟待新教學法的應用。CBL教學模式是根據我國實際情況，在高等醫學教學中提出的一種新型教學模式，CBL教學法的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學。然而CBL教學法也有其缺陷：在教學方法、案例選擇、規范實施等方面尚無規范、系統的研究，實施效果差別較大，有時教學效果不太理想。針對上述CBL教學可能出現的缺陷，有必要對CBL教學法在住院醫師規范化培訓中的應用進行全面的、客觀的系統評價，而我們的研究首次做到了這一點，為今后CBL教學法在住院醫師規范化培訓中的推廣和應用提供了堅實的理論支持。

CBL有著自己獨特的組織形式和教學過程，教師在CBL教學中的角色不像傳統灌注式教學中占主導，而是對病例進行引導及調節課堂教學的節奏。教師在布置病例后不主動提問，而是交由學生自己發現問題、提出問題并進一步進行分析解決。但這不代表教師完全扮演旁觀者的角色，課前教師也應對所選案例進行深入研究，根據教學目的及主題設計問題。設計問題時，應該考慮以課程的理論體系為導向，由淺入深、由點及面。問題的內容要涉及基礎醫學和臨床醫學的各個知識體系，包括生理學、病理學、解剖學等學科知識。CBL教學進行課堂分析后的必然結果是產生大量信息和結論，課后每位學生可根據課堂討論產生的結果選擇一兩個側重點，總結歸納并在課后進行進一步的擴充分析，撰寫書面分析報告，字數在1 500~3 000字為宜，從而鞏固學生當堂學習的知識理論，培養討論問題及總結問題的能力。CBL的優勢就是打破學科界限，圍繞問題編制綜合課程，以提高學生學習的主動性，培養創新能力，提高學生獲取新知識、有效運用知識解決新問題的能力為教學目標[11]。

住院醫師規范化培訓不但注重理論知識的掌握，同時也注重臨床技能的提高，故客觀評價指標中不但有理論考試成績，還有操作考試成績。本次Meta分析發現，CBL較LBL教學法能提高學生的理論考試、操作考試和綜合考試成績（P＜0.01）。新式教學法的教學效果的主觀評價指標有很多種，目前沒有統一的標準，本次Meta分析所納入的研究中，引入3種使用比較多的指標進行主觀指標方面的評價，研究發現，CBL教學法在住院醫師規范化培訓中能明顯激發規培生的學習興趣，使其基礎知識掌握更牢固，從而進一步對CBL教學更感興趣。

本研究的局限：首先，本次Meta分析統計的計量指標（理論考試、操作考試和綜合考試成績）均存在較大的異質性，說明納入的這些研究間存在較大的差異，考慮可能與CBL教學所采用的病例、知識點延展的范圍有關，這在一定程度上影響了本次Meta分析結果的可靠性。其次，本研究納入的研究受教學法的客觀限制，均未采用盲法。

因此，雖然本研究對CBL教學法在住院醫師規范化培訓中的效果給予了肯定，但是針對CBL教學法如何在住院醫師規范化培訓中的實施和細則的制訂，還有待于進一步研究和探索。參考文獻：

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