糖尿病白內障患者植入非球面人工晶狀體的圍手術期管理

董春瓊， 牛蔚然， 袁 非

復旦大學附屬中山醫院眼科，上海 200032

白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入術目前已經從單純的復明脫殘手術發展到兼有屈光矯正功能的手術[1-2]。非球面IOL可以矯正已存在的角膜正球差，術后可達到或接近正常視力，視覺質量大大提高[3]，給白內障患者帶來了福音。我國是糖尿病大國[4-5]，伴糖尿病的白內障患者也逐漸增多。糖尿病患者白內障術后往往炎癥反應重，眼壓可能增高，視網膜也可能存在病變。因此植入非球面IOL的優勢常難以體現，使用受到限制。近年來，復旦大學附屬中山醫院眼科對伴有糖尿病的白內障手術患者，在圍手術期期間控制血糖、宣教等方面做了系統性的、針對性管理，術后達到與非糖尿病患者相似的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年10月確診為2型糖尿病并符合白內障手術指征的患者68例(89眼)，均行超聲乳化吸除聯合非球面IOL植入術。其中，男性45例(51%)，女性44例(49%)；年齡49～89歲，平均(71.09±10.18)歲。糖尿病病史平均(10.27±8.22)年；5年以下25例次，5～10年33例次，11～20年25例次，超過20年6例次；術前空腹血糖(7.45±0.16)mmol/L，手術當日晨空腹血糖(5.85±0.13)mmol/L，術后3～5 d空腹血糖(5.26±0.11)mmol/L；術前視力3～0.2(0.99±0.60)；晶狀體核硬度按Emery分級法，Ⅲ級核82例，Ⅳ級核5例，Ⅴ級核2例；術前球鏡≥6.0 D，柱鏡≤1.5 D；植入均為零球差非球面IOL：Akreos MI60(Bausch)3例，Asofter HD(Lentec)65例，CT ASPHINA 603P(Carl Zeiss)21例。

1.2 手術治療 手術均由同一操作熟練的醫師完成，術前30 min復方托吡卡胺滴眼液滴眼3次，瞳孔充分散大。采用鹽酸丙美卡因滴眼液作表面麻醉，手術切口均采用12點方位3.0 mm角膜隧道切口，在術者左側做輔助切口，前房注入透明質酸鈉(上海建華精細生物制品有限公司)，連續環形撕囊，水分離，用超聲乳化儀(ALCON Infiniti)行超聲乳化晶狀體核吸除，I/A抽吸皮質，植入IOL。地塞米松2.5 mg及慶大霉素20 000 U結膜囊沖洗，妥布霉素地塞米松眼膏包扎患眼。

1.3 圍手術期管理

1.3.1 入院前管理 患者門診就診，白內障診斷成立，符合手術指征；完善各項檢查，沖洗淚道，無堵塞、感染等情況。手術醫師根據患者需求、各項眼科檢查結果、選擇植入IOL類型、患者用眼習慣選擇合適植入度數；護士記錄患者需求及IOL類型，登記入院。

1.3.2 術前準備 護士根據患者文化程度、職業及生活習慣進行有針對性的指導。(1)心理護理：告知并提供紙質入院流程，指導患者術前避免上呼吸道感染；飲食清淡，避免便秘；針對患者疑問加強有效溝通，減少患者對手術的恐懼，使其以良好的心態配合手術。(2)眼科護理：術前3 d術眼局部用左氧氟沙星滴眼液，4次/d(三餐及睡前各1次，每次1～2滴)，減少眼表病原微生物，預防感染。教會患者正確的滴眼藥水方法：滴眼藥前洗凈雙手，手指分開上下眼瞼，滴入下穹隆部1～2滴，輕提上眼瞼，使藥物彌散，滴眼后閉眼3～5 min。糖尿病健康指導:對糖尿病白內障患者，強調血糖與手術切口愈合、感染的相關性，請患者重視血糖控制，并進行相關飲食及血糖監測指導。

1.3.3 IOL相關知識介紹及入院宣教 所選3種IOL均是零球差設計的非球面晶狀體。屈光性白內障手術切口較小，對角膜的球面像差影響較小，植入非球面IOL可降低全眼球差，提高術后的視覺質量[6-7]。白內障摘除后人眼存有適度的正球差可增加焦點深度[8]。非球面IOL使透鏡周邊的光線與經過中央的光線匯聚于一點，提高患者功能視力，在瞳孔擴大時效果明顯[9]。在昏暗的照明或夜間，非球IOL的光學特性就會顯現。讓患者了解IOL的優缺點，避免因對IOL知識的缺乏，產生過高期望。

入院宣教包括如下幾部分。(1)心理護理：做好入院指導，使患者熟悉環境，減少陌生感帶來的緊張情緒；術前1 d，洗頭洗澡；向患者講解手術過程、術中及術后注意事項，介紹手術醫師、麻醉方式，消除患者緊張情緒。(2)糖尿病健康教育：按醫囑糖尿病飲食，規則用藥。(3)眼科指導：指導患者練習平臥位下眼球上、下、左、右、轉動及前方固視，以更好地達到術中配合；教會患者術中調整打噴嚏及意外咳嗽，避免因突然眼壓增高影響手術。

1.3.4 術中管理 根據患者病情準備氧氣、心電監護等設備；術前30 min予患者口服地西泮5 mg。患者進入手術室后，安置合適體位，調整頭位，打開顯微鏡燈光讓患者眼睛稍作適應，并再次檢查瞳孔散大情況；手術室中放輕緩音樂，放松緊張情緒。術畢，攙扶患者出手術室，在等待區域休息、觀察20 min，無特殊，由專人送回病房。

1.3.5 術后管理 心理護理：術后臥床休息，勿劇烈活動；觀察患者術眼敷料有無滲出，傾聽患者主訴，眼部有無腫痛等不適，及時處理，有效指導和釋疑給患者良好的心理感受。眼科指導：術后24 h，術眼用眼罩保護，勿碰撞、揉擦，用力擠眼：術后次日起，妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)滴眼4次/d。做好用藥指導：使用典必殊眼藥水時搖勻，而有些老人會忽略此動作，習慣性拿起就滴，這樣就降低了藥物療效，在健康宣教中需反復強調該藥的正確使用方法。指導患者按病程正確術眼用藥；出院后2周、1個月分別來院復查，調整眼部用藥頻次；如術眼出現紅、腫、痛、分泌物增多、視物變形等情況及時就診；3個月后根據個體需要驗光配鏡；注意眼部衛生，避免碰撞。用眼方面，非球面IOL植入后，患者的適應時間可能從數日到數周不等，術后3個月為視力的調節適應期，指導患者用眼時間由短向長逐漸過渡，勿用眼過度。

糖尿病健康指導：2型糖尿病隨著病程進展，常需要多種手段聯合治療。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療過程[6]。延續術前飲食和用藥方面的宣教，通過圍手術期各階段系統、針對性健康教育，提高患者依從性。血糖監測指導：術后視力改善也有助于患者血糖記錄手冊的建立，鼓勵患者及家屬繼續記錄；對于血糖控制平穩并達標的患者建議每年測定2次糖化血紅蛋白(HbA1c)；對于治療方案改變或血糖控制未能達標的患者，建議每季度測定1次HbA1c[10]。

運動指導：患者白內障術后視力改善，可做適合的運動。運動應遵循以下原則：運動項目要與患者身體承受能力相適應，并定期評估，適時調整運動計劃。運動前后要加強血糖監測，以免發生低血糖。建立運動日記，有助于提升運動依從性，養成健康的生活習慣。低血糖的預防指導：低血糖為血糖≤3.9 mmol/L至少持續10 min伴或不伴低血糖癥狀，同時相鄰2次低血糖至少間隔30 min[11]。血糖≤2.8 mmol/L為嚴重低血糖[12]。低血糖與血糖的下降速度有關，可表現為心悸、出汗、饑餓感等，嚴重者有神志改變等，老年患者發生低血糖時常可表現為行為異常或其他非典型癥狀。指導患者采取預防對策：患者應定時定量進餐，建議患者隨身備碳水化合物類食品；運動前應增加額外的碳水化合物攝入；嚴重低血糖或反復發生低血糖時，應及時就診，調整糖尿病的治療方案。

1.3.6 術后隨訪 了解患者術后眼部用藥的調整知曉率，隨訪患者滴眼液的使用方法是否正確，了解血糖記錄手冊記錄情況；隨訪飲食及運動方案的實施情況；采用VF-12量表進行評估，了解患者視功能狀態：每個條目的選項“沒有困難”“輕度困難”“中度困難”“重度困難”“完全無法完成”分別記為0、1、2、3、4分，累計總分48分，得分越高表示生命質量評分(QOL)越差[13]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件，手術前后各指標對比采用配對t檢驗，檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 手術相關情況 結果(圖1)表明：89眼均順利完成手術；患者手術日[(5.85±1.21) mmol/L]及術后血糖[(5.26±1.00) mmol/L]較術前[(7.45±1.49) mmol/L]明顯下降(手術日t=13.033,P<0.001；術后t=18.709,P<0.001)；圍手術期血糖較術前更趨于穩定；所有患者術后切口Ⅰ期愈合，均痊愈出院。

2.2 術后視力的變化 患者術后視力較術前提高(0.99±0.60vs0.17±0.12；P<0.001)；VF-12量表評價得分術前為(22.04±6.31)分，術后為(5.34±2.27)分，差異有統計學意義(t=25.585,P<0.001)。

圖1 患者圍手術期血糖波動區間

3 討 論

糖尿病白內障患者手術風險要比普通白內障手術者高，表現為瞳孔不易散大、創面易出血等，手術中易出現并發癥[14]。術后往往反應較重，如角膜水腫、前房懸浮細胞數量多等[14]。這樣術后視力就受到影響，非球面IOL的優勢往往不易顯現。因此，術前醫師須做大量的準備工作。圍手術期就要根據醫師的要求，配合做好相關工作；整個圍手術期給予系統針對性的管理。(1)心理護理：根據患者文化程度、生活習慣、用眼需求選擇植入合適IOL，并做針對性的用眼指導，能使患者術后更易達到滿意的視覺需求；貫穿于圍手術期有效的心理指導和釋疑能給患者良好的心理感受和心理預期，提高了治療依從性。(2)糖尿病健康指導：針對糖尿病在圍手術期做好連貫的宣教工作，做好血糖監測，從飲食、運動等各方面協助患者建立記錄手冊，提高患者配合能力，穩定的血糖有利于患者整體的恢復。(3)眼科護理：做好圍手術期專科指導，在不同時期給予患者針對性的指導，密切觀察病情，以減少術后并發癥的發生，可更好地體現IOL的優越性。

糖尿病患者因糖代謝異常引起糖原異生，阻礙了膠原蛋白的合成，使患者傷口難以早期愈合，增加了感染的風險[15]。有研究[16]表明，白內障術后角膜內皮損傷程度與糖尿病控制程度密切相關；患者血糖控制情況會影響術后發生炎癥的風險及炎癥程度；既往研究也證實降低血糖波動可改善血糖控制。因此，糖尿病合并白內障患者即使在完成白內障手術后，控制穩定的血糖依然極其重要。糖尿病患者白內障術前理想的血糖控制為3.9～6.11 mmoL/L、較好控制為6.12～7.22 mmoL/L、一般控制為7.23～8.33 mmoL/L。本研究采用3.9～8.33 mmol/L值作為參考依據，經過圍手術期系統的宣教指導，血糖更趨于穩定。

系統針對性的圍手術期管理可以提高治療依從性，得到穩定有效的血糖控制以促進患者的整體恢復，更好體現IOL的優越性，術后達到滿意的視覺效果，提高生活質量。目前國內尚無系統針對性的對糖尿病患者進行白內障聯合非球面IOL植入術圍手術期管理臨床效果方面的研究，本研究首次就此目的進行探討。由于本研究存在缺乏對照組、樣本量較小，后續研究需擴大樣本量，進一步研究驗證系統針對性圍手術期管理對白內障患者的療效。