亞急性感染性心內膜炎合并新月體性腎小球腎炎1例報告

張 航， 林 雷， 劉 軍， 張 振， 沈 鋒， 袁忠祥， 虞 敏*

1. 南京醫科大學附屬上海市第一人民醫院心血管外科，上海 200080 2. 復旦大學附屬華東醫院心臟大血管外科，上海 200040 3. 南京醫科大學附屬上海市第一人民醫院腎內科，上海 200080

1 病例資料

患者男性，46歲，因“反復高熱1個月余”于2011年1月15日入住上海市第一人民醫院心血管外科。患者入院伴血尿、少尿、四肢出血點、氣急、水腫、心臟雜音等。入院查體：血壓120/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率120次/min，體溫39℃，血肌酐1 348 μmol/L(既往無腎臟病史)。立即行頸靜脈置管血液透析，采用連續靜脈-靜脈血液透析超濾(CVVHDF)。次日心臟超聲示二尖瓣贅生物及重度二尖瓣反流，主動脈瓣穿孔伴重度主動脈瓣反流。重復血培養3次，均為革蘭陽性鏈球菌，亞急性感染性心內膜炎(subacute infective endocarditis,SIE)診斷明確。腎穿刺病理檢查：新月體性腎小球腎炎(crescentic glomerulonephritis, CGN)Ⅱ型(圖1)。給予足量抗生素(羅氏芬和可樂必妥)基礎上開始小劑量免疫抑制劑治療，包括：甲強龍40 mg(每日1次)治療5 d聯合強的松10 mg(每日2次)口服序貫；靜脈滴注環磷酰胺200 mg，治療2 d；丙種球蛋白10 g，每日1次，治療5 d；血漿置換1次。患者尿量逐漸增至2 000 mL，24 d后停透析。

圖1 腎穿刺病理檢查腎小球毛細血管襻壞死，與球囊壁粘連，細胞型新月體形成(箭頭)

經抗感染治療5周后患者體溫平穩，心功能Ⅳ級，全身水腫，血肌酐160 μmol/L，血紅蛋白72 g/L，血白蛋白26 g/L，服用強的松20 mg(每日1次)。轉入心臟外科，充分術前準備后，在全麻低溫體外循環下行二尖瓣和主動脈瓣置換。術中見：二尖瓣遍布贅生物，主動脈瓣的無冠瓣見大穿孔。切除病變瓣膜，充分沖洗，植入29號和21號機械瓣。主動脈阻斷119 min，體外循環共145 min。術中超濾4 000 mL，過程順利。術后小劑量多巴胺持續靜脈滴注，血壓穩定；氧合指數(OI)<100，肺水腫嚴重，尿量少。術后第1天起每日連續性腎臟替代治療(CRRT)，超濾2 000 mL，加強氣管管理，給予肺保護性通氣，甲強龍、烏司他丁、丙種球蛋白抗炎治療，營養支持。患者氧合漸改善，水腫消退，神志、肌力正常。術后第4天拔除氣管插管，雙水平無創正壓通氣(BiPAP)支持2 d。第5天停透析，尿量3 000 mL以上，心功能改善，血肌酐150～190 μmol/L。繼續抗感染3周后出院，出院時血肌酐降至112 μmol/L。患者出院后于我科門診隨訪3.5年，血肌酐70～90 μmol/L，腎功能恢復良好。

2 討 論

感染性心內膜炎(infective endocarditis, IE)導致的腎臟損害多表現為局灶性或彌漫增生性腎小球腎炎，而合并CGM者較罕見，國內外均有較少文獻[1-3]報道。本例患者為革蘭陽性鏈球菌感染導致的CGN Ⅱ型，入院即表現為以少尿、水腫、血肌酐急劇升高的急進性腎炎綜合征，同時伴有全身膿毒血癥和心功能衰竭。SIE合并腎臟損害是循環免疫復合物形成、低補體血癥及腎小球基底膜的補體沉積等一系列的免疫反應過程[4]，循環免疫復合物被認為是引發免疫介導的腎小球炎性反應的重要因素[5]。Kauffmann等研究[6]顯示，在腎臟損害患者中循環免疫復合物見于63%～85%的病例，腎功能的恢復與循環免疫復合物從體內清除相關，此類患者往往也伴有血清補體C3降低、冷球蛋白陽性等。病原菌感染激發免疫反應、免疫復合物沉積于腎小球基底膜、補體活化異常導致腎小球內皮及系膜增生、炎癥細胞和炎癥因子浸潤，出現腎臟損害。患者腎小球濾過率下降，水鈉潴留加重心功能不全，SIE患者原有的器質性心臟病使體循環瘀血加重，腎臟血流灌注不足，病情互相促進，持續惡化。SIE以鏈球菌和葡萄球菌感染為主。

本例患者的診治過程中，針對其病程特點采取了恰當的治療方案。術前治療的難點：(1)重癥感染時如何使用免疫抑制劑，應及時檢測到病因和病原體，在有效足量的抗生素前提下給予小劑量免疫抑制劑，配合血漿置換。本例術前感染和免疫反應控制滿意，為手術創造了條件。(2)嚴重心衰患者選用連續性血液透析濾過(CVVHDF)，并在透析時輸入濃縮紅細胞和白蛋白維持有效容量，超濾量約2 000 mL，穩定心衰情況。手術方法無特殊，難點在于手術時機的選擇。在患者腎功能接近恢復、感染控制時手術，術后心功能可明顯改善。

術后治療的難點：(1)及時處理術后嚴重肺水腫和體外循環相關肺損傷引起的低氧血癥。對此主要通過CVVHDF的腎臟替代治療，小劑量激素及肺保護通氣策略，在血氣明顯改善時拔除氣管插管，改為無創序貫通氣支持。本例患者順利脫機。(2)腎臟替代治療時使用肝素。術后第1天手術傷口仍有出血，采用無肝素透析，4 h更換濾器，共透析8 h；術后第2天采用半量肝素透析，檢測凝血指標，透析6 h；第3、4天全量肝素，未發生出血并發癥。透析中補充血制品使循環穩定。(3)激素相關并發癥的預防，如感染、傷口愈合不良、高血糖、消化道出血，尤其是感染涉及一系列院內感染。此時采用病原學檢測[7]，處理得當可避免此類并發癥。

另外，CGN患者的預后取決于免疫病理分型、新月體病變的累及程度及強化治療是否及時。分型中，Ⅲ型患者預后良好、Ⅰ型差、Ⅱ型居中，累及腎小球囊腔50%以上的大新月體預后不佳。本例患者系細胞型新月體Ⅱ型，病變尚未達到50%，在入院時即刻對其行透析、免疫抑制治療，在尚未達到廣泛性病變時，爭取延緩腎臟病變進展，在適當時機手術清除感染灶，消除惡性循環，使患者保存了部分腎功能。

綜上所述，本例為感染性心內膜炎合并急進性腎炎的重癥病例，同時存在心、腎功能衰竭，呈現多種治療矛盾。臨床治療中體現了兼顧各專科方案，避免不良反應的綜合診治能力，可為臨床相似病例提供參考。