低分子肝素鈣注射液聯合逐級加壓彈力襪預防婦科腹腔鏡手術后下肢深靜脈血栓

張穎佳 劉思華 張 軍

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院婦產科，北京 100029)

婦科盆腔手術后最常見的靜脈血栓性疾病是下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)，是婦科手術患者術后嚴重并發癥之一[1]。患者高齡、肥胖、合并心血管等內科疾病、婦科手術中體位、盆腔操作、盆腔內靜脈叢豐富、腹腔鏡手術中氣腹壓力、腫瘤等原因，均是發生LEDVT的高危因素，診治不及時可發生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，導致嚴重后果，甚至發生猝死[2]。我國婦科盆腔手術后LEDVT的發生率高達15.6%，繼發肺栓塞達1.5%～3%[3]，因此，LEDVT已經受到婦科醫師的關注，婦科手術后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的預防至關重要。目前，我國尚無統一的預防婦科盆腔手術后LEDVT的方案，尤其是對該類患者術后早期應用抗凝藥物大部分醫師存在疑慮。本研究選取2015年1月～2016年12月因婦科良性疾病在我院接受腹腔鏡手術80例進行前瞻性隨機對照研究，分別采用逐級加壓彈力襪或術后低分子肝素鈣注射液聯合逐級加壓彈力襪預防LEDVT，旨在探討預防婦科盆腔腹腔鏡手術后LEDVT的有效方法及安全性，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會審批(批文號：015020X)。病例選擇標準：①年齡≥45歲；②術前彩色多普勒檢查雙下肢靜脈超聲未見血栓；③手術時間>1 h；④有深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)或PE病史，現超聲下肢靜脈、肺動脈CTA無異常；⑤所有患者術前簽署受試知情同意書。排除標準：①現有血栓性靜脈炎或PE；②術前已有急性下肢靜脈血栓；③血小板減少，<100×109/L,或凝血障礙；④使用抗凝藥物,如阿司匹林；⑤有出血傾向，既往顱內出血、消化道出血等；⑥充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫，合并妊娠；⑦腿部嚴重異常情況(如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術)、下肢嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病或腿部嚴重畸形；⑧其他研究者認為不適合入選者。80例按照入院時間順序編號，采用隨機數字表分為2組：彈力襪組(n=40)，麻醉前開始使用下肢逐級加壓彈力襪至術后患者下床活動；彈力襪聯合低分子肝素組(n=40)，麻醉前開始使用下肢逐級加壓彈力襪至術后患者下床活動，術后12 h開始皮下注射低分子肝素鈣注射液(速碧林0.4 ml/次，Qd，至術后3 d)。2組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

*數據用中位數(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗

1.2 方法

2組患者術前1周內行血常規、凝血功能、雙下肢深淺靜脈超聲檢查，術后3 d再次進行以上化驗檢查。彈力襪組：麻醉前開始使用下肢逐級加壓彈力襪至術后患者下床活動。逐級加壓彈力襪使用方法：使用前測量患者大腿根部周徑和小腿最粗周徑，根據大小選擇合適的尺寸，將彈力襪外翻，兩手拇指撐在彈力襪的內側，四指抓住襪身，將足伸入襪內，兩手拇指向外撐緊襪子，四指與拇指協調將彈力襪拉向踝部，并將襪跟置于合適的位置，從腳尖至大腿依次循序往回翻并向上拉，穿好后將彈力襪貼身展平，避免皺褶，注意拉伸力度均勻，將彈力襪的開窗觀察口對準足趾，以保證足趾的活動，彈力襪在患者臥床時使用，下床時脫下。彈力襪聯合低分子肝素組：麻醉前開始使用下肢逐級加壓彈力襪至術后患者下床活動(彈力襪使用方法同彈力襪組)，同時術后12 h開始皮下注射低分子肝素鈣注射液(速碧林0.4 ml/次，Qd，術后12 h開始至術后3 d)。

1.3 觀察指標

①術后床上活動時間(患者翻身或下肢活動開始至第1次下床)和第1次下床時間；②手術時間(切皮開始至縫合皮膚完畢，以麻醉記錄單為準)；③術中出血量(按1 g血等于1 ml換算，出血量=術后敷料重量-術前敷料重量+吸引器瓶中總量-沖洗量)；④術前1周內、術后3 d進行白細胞、血小板、凝血時間、D-二聚體、雙下肢深淺靜脈血栓超聲檢查(術后雙下肢深淺靜脈超聲為陽性考慮LEDVT者進行肺動脈CTA檢查，血管超聲在血管腔內探測到低回聲聲影、靜脈不可壓陷、血流緩慢或淤滯為LEDVT特征性表現[4])；⑤彈力襪聯合低分子肝素組患者術后觀察有無皮下出血、過敏、注射部位紅腫等藥物不良反應和術后殘端出血。

1.4 統計學處理

2 結果

2組手術時間、術中出血量無差異(P>0.05)，見表2。2組術后3 d白細胞、血小板、凝血時間比較無明顯差異(P>0.05)。2組術后LEDVT、肺栓塞發生率比較無明顯差異(P>0.05),但彈力襪聯合低分子肝素組術后D-二聚體明顯低于彈力襪組(P<0.05)。彈力襪聯合低分子肝素組患者術后均未見皮下出血、過敏等藥物不良反應及手術殘端出血。

表2 2組術中、術后指標比較

*數據用中位數(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗

3 討論

3.1 低分子肝素鈣注射液聯合逐級加壓彈力襪預防LEDVT的價值

如何有效預防術后LEDVT是目前我們急需解決的問題。術后3～4 d是LEDVT形成的最高發時期，故圍術期盡早采取相應措施，降低LEDVT發生率，能明顯降低患者術后并發癥的發生[3]。彩色多普勒超聲作為一種無創的血管檢查手段，目前在臨床廣泛應用，故術后3 d左右進行下肢靜脈超聲檢查，盡早評估是否存在LEDVT，采取相應措施，有利于改善患者預后[5]。彈力襪組術后LEDVT發生率12.5%，與劉玉珍等[3]報道一致，雖然2組術后LEDVT發生率無統計學差異(χ2=0.626，P=0.429)，但彈力襪聯合低分子肝素組術后D-二聚體明顯低于彈力襪組(Z=-2.098，P=0.036)。正常人血漿D-二聚體水平<500 μg/L，VTE患者血漿D-二聚體水平明顯升高，D-二聚體的實際意義是陰性結果可以排除VTE的診斷，陰性D-二聚體排除深靜脈血栓的準確性可達98%～100%，對PE的陰性預測值可達99%[6]。故術后D-二聚體的下降對減少LEDVT的發生具有良好的指導意義。彈力襪聯合低分子肝素組術后LEDVT的實際發生率較彈力襪組低，雖無統計學意義(χ2=0.626,P=0.429)，但隨著樣本數量的增加，可能會有不同的結果。

3.2 婦科盆腔手術患者術后使用低分子肝素鈣注射液的安全性及有效性

Hitos等[7]報道高齡、肥胖、既往血栓病史、手術時間超過3 h、惡性腫瘤、盆腔結構的特殊性、術前液體入量不足等均增加婦科手術后LEDVT的風險。血流緩慢、血管壁損傷、凝血系統被激活是引起靜脈血栓的3個主要因素。婦科手術主要在盆腔進行操作，盆腔內靜脈豐富，交通支多，靜脈壁薄，無靜脈瓣，缺乏血管筋膜鞘膜，導致血流緩慢，易發生靜脈血栓。綜合以上高危因素，如何預防婦科手術后LEDVT變得至關重要。美國胸科醫師協會(American College of Chest Physicians，ACCP)預防靜脈血栓第10版指南[8]，推薦對于高危非骨科手術患者使用藥物預防，聯合適當的機械預防(逐級加壓彈力襪、間歇充氣裝置)。下肢逐級加壓彈力襪具有獨特的壓力梯度設計，腳踝部壓力18 mm Hg，大腿壓力6 mm Hg，有遠端近端，壓力逐漸減低符合人體靜脈回流特點，輔助血液回流心臟，提供適度壓力，縮小靜脈直徑，促進血流流動，增加小腿肌肉的泵功能，并且在腳趾上方開有“觀察窗口”，便于觀察肢體末梢的血運。下肢逐級加壓彈力襪因其有效性及不增加出血的危險，是應用最廣泛的預防DVT的手段[9]。這種物理性的方法可以用于那些有出血傾向的患者，但較藥物治療效果欠佳，ACCP的指南建議同時聯合抗凝藥物治療，以達到良好的預防血栓目的，但對于術后低分子肝素的抗栓預防時間、具體劑量并無具體規定。Saxena等[10]研究顯示對于具有高危因素的手術患者，術后預防性使用低分子肝素可以明顯減少DVT的發生，并不增加出血及其他副作用的風險。李智飛等[11]報道消化腫瘤術后使用低分子肝素有減少該類患者術后DVT發生的趨勢。我國現階段非骨科術后應用抗凝治療尚不普遍，本研究在使用下肢逐級加壓彈力襪的基礎上，聯合術后加用低分子肝素鈣注射液(速碧林)，結果表明術后D-二聚體明顯下降，同時低分子肝素的安全性在本研究中也得到很好的印證。低分子肝素與普通肝素相比，對抗凝血因子Ⅹa和Ⅱa的比值顯著增加，同時對細胞和血漿蛋白的結合較弱，因此，低分子肝素具有更多可預見的藥代動力學和藥效學特性，生物利用度達90%以上，抑制血小板的功能低，微血管的通透性小，出血的副作用減少，半衰期約為普通肝素的4倍，這些特點使低分子肝素使用時的個體差異小，可每日皮下注射1～2次[8]。本研究中彈力襪聯合低分子肝素組術后12 h開始皮下使用速碧林0.4 ml，Qd，至術后3 d，術后D-二聚體量明顯低于彈力襪組，更加證明其對血栓的良好預防作用，同時無殘端出血、藥物過敏等不良反應發生，提示低分子肝素鈣注射液藥物使用的安全性及有效性。

綜上所述，對于存在血栓高危因素的患者，術前充分評估患者一般狀況，治療內科合并癥，術前調整全身狀況，術中注意操作輕柔、規范，術后采取積極的預防措施，在使用逐級加壓彈力襪的同時術后加用低分子肝素鈣注射液，可降低術后D-二聚體，對預防婦科腹腔鏡術后血栓的發生具有指導意義，并具有良好的安全性。