腹腔鏡下巨大胰腺假性囊腫空腸Roux-en-Y吻合內引流術5例報告

陳 杰 賴 釗 趙 斌 李 俊

(四川省自貢市第四人民醫院肝膽外科，自貢 643000)

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)是指因胰腺炎或其他胰腺損傷導致胰管破裂，胰液在胰腺內及胰周聚集，周圍被增生的纖維肉芽組織包裹后形成的囊性病變。囊腫內壁無上皮細胞，故稱假性囊腫。隨著影像技術的發展,胰腺假性囊腫的診斷更容易。一般認為當囊腫持續增大(直徑>6 cm)產生癥狀、出現并發癥(如嘔吐、發熱或破裂致腹膜炎等)及不能排除惡性病變時，應積極采取外科治療。傳統手術分為內引流術(囊腫空腸吻合術、囊腫胃吻合術)和外引流術。隨著腹腔鏡技術的發展成熟，腹腔鏡技術越來越廣泛地應用于胰腺疾病的診治。我科2012年10月～2016年6月成功施行完全腹腔鏡下囊腫空腸Roux-en-Y吻合術5例，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

病例1：女，47歲，因反復上腹部脹痛6個月于2012年9月入院。入院前6個月患者無明顯誘因出現上腹疼痛，以劍突下為主，呈持續性隱痛，無惡心、嘔吐、畏寒及發熱，無皮膚及鞏膜黃染。腹痛反復發作，彩超及CT檢查示胰腺體積顯著增大，最大平面約19.6 cm×8.6 cm×9.8 cm大小，以囊性密度為主(圖1)。ERCP示胰管解剖結構正常，無囊腫-胰管交通或胰管狹窄，為D’EgidioⅠ型PPC。2012年9月在全麻下行腹腔鏡下囊腫空腸Roux-en-Y吻合術。氣管插管全麻，取仰臥位(頭部抬高10°～20°)。術者站在患者右側，助手站于患者左側。采用五孔法：臍部下緣做1 cm切口為觀察孔，直視下置入10 mm trocar，建立氣腹，氣腹壓力設定為14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；置入腹腔鏡探查腹腔、盆腔及病變部位。因囊腫位于胰體尾部，為利于操作，在右上腹鎖骨中線肋緣下及右側腹外側(臍部稍上水平)分別置入5、12 mm trocar，左上腹腋前線水平及左中腹鎖骨中線水平分別置入12、5 mm trocar。手術方法：①超聲刀分離腹腔內粘連，顯露囊腫后在其最低位切開囊腫壁(圖2)。吸凈囊腫內液體并延長切口至4～5 cm，清除囊內壞死組織(圖3)。②在囊腫切緣用剪刀切取小塊囊壁組織送冰凍病理檢查(證實是假性囊腫)。③找出屈氏韌帶，無損傷鉗夾住距屈氏韌帶15 cm處空腸，游離系膜后以Endo-GIA切割、閉合此處空腸。將遠端空腸襻提至囊腫最低處，超聲刀在距空腸斷端4～5 cm處切開對系膜緣3～4 cm，在腹腔鏡下用4-0或5-0 prolene線(根據囊壁的厚度選擇)連續全層縫合囊壁及空腸(圖4)。④距吻合口約50 cm以Endo-GIA行空腸輸入、輸出襻間的側側吻合，殘端小口以4-0 Prolene線連續縫合關閉，間斷縫合關閉空腸系膜裂孔。沖洗腹腔。在囊腫-空腸吻合處放置1根引流管，停氣腹，縫合封閉各切口。手術時間180 min。術后第3天肛門排氣后進流質食并拔除腹腔引流管。術后8 d出院。隨訪2年，無胰腺炎復發，定期復查彩超提示胰腺形態大小正常，囊腫消失(圖5)。

病例2：男，51歲，因反復上腹部隱痛9個月于2013年5月入院。入院前9個月患者進食油膩飲食后突發中上腹疼痛，重癥胰腺炎，經治療好轉出院。此后反復感上腹部隱痛不適，多次彩超及CT檢查示胰腺體尾部假性囊腫約15.6 cm×8.0 cm×9.6 cm大小。ERCP示囊腫-主胰管交通，但無主胰管狹窄，為D’EgidioⅡ型PPC。2013年6月在全麻下行腹腔鏡下囊腫空腸Roux-en-Y吻合術，手術時間160 min。術后第3天肛門排氣后進食流質飲食，術后第4天觀察引流管無明顯引流液后拔除引流管，術后8 d出院。隨訪2年，定期復查彩超囊腫無復發。

病例3：男，36歲，因重癥胰腺炎后反復上腹脹痛不適5個月于2015年2月入院。CT提示胰腺體尾部假性囊腫約14.5 cm×9.1 cm×8.6 cm大小，且有分隔，行超聲引導經皮穿刺引流術失敗。ERCP示主胰管無狹窄,D’Egidio Ⅰ型PPC。2015年2月全麻下行腹腔鏡下囊腫空腸Roux-en-Y吻合術，手術時間120 min。術后第3天進流質食并拔除腹腔引流管，術后9 d出院。術后8個月復查彩超未見囊腫復發。

病例4：男，38歲，因反復上腹部疼痛1年加重1周于2016年2月入院。患者自述1年前曾患過急性胰腺炎，經治療好轉。彩超及MRI檢查示胰腺假性囊腫約16.2 cm×10.3 cm×8.6 cm大小，膽囊結石合并膽囊炎。ERCP示主胰管無狹窄，為D’EgidioⅠ型PPC。2016年3月在全麻下行腹腔鏡下囊腫空腸Roux-en-Y吻合術聯合膽囊切除術，手術時間140 min。術后第2天腸蠕動恢復后拔除胃管進流質食，術后第3天拔除腹腔引流管，術后7 d出院。隨訪1年，定期復查彩超及CT提示胰腺形態大小正常，主胰管不擴張，囊腫消失。

病例5：女，41歲，因反復上腹部隱痛6個月于2016年3月入院，CT檢查示胰腺頸體部假性囊腫約15.6 cm×8.1 cm×8.5 cm大小。ERCP示主胰管無狹窄，為D’Egidio Ⅰ型PPC。2016年4月在全麻下行腹腔鏡下囊腫空腸Roux-en-Y吻合術，手術時間150 min。術后第3天肛門排氣后進流質食并拔除腹腔引流管，術后8 d出院。隨訪1年，定期復查彩超及CT均未見囊腫復發。

圖1 CT示胰腺假性囊腫 圖2 在囊腫最低位切開囊腫 圖3 吸凈囊內液體，清除壞死組織 圖4 囊腫-空腸吻合 圖5 術后隨訪1年復查彩超示囊腫消失

2 討論

PPC主要有非手術治療和外科治療2種方式。在PPC無明顯臨床癥狀、無嚴重并發癥、無明顯增大情況下，采取非手術治療，經隨訪觀察部分PPC可自行消散吸收。PPC壓迫周圍重要器官產生梗阻、囊腫繼發感染、膿腫形成或出血、消化道出血等[1，2]，應積極采取外科治療。外科治療包括內鏡引流術、傳統的外引流術和內引流術。近年來，腹腔鏡技術的出現，使PPC的外科治療手段變得豐富。

外引流術優點為經濟、創傷小、操作簡單，但治療成功率偏低、復發率高、住院時間較長等[3,4]。此外，穿刺后胰液丟失較多、引流管易堵塞且易復發、長期帶管引流活動不便。目前認為外引流術僅適用于胰管無梗阻，且胰管與囊腫不相通的PPC，以及PPC早期一般情況較差、手術風險極大、急性PPC囊壁尚未成熟及囊腫快速增大有可能破裂者。因此，外引流現已很少使用。內引流術包括囊腫-胃吻合術、 囊腫-十二指腸吻合術和囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術。

內鏡引流相對手術具有創傷小，避免胰液外漏，長期治愈率較高等優點，已成為治療PPC 的重要方法[5,6]。1983年Khawaja等[7]首先報道內鏡下透壁引流(transmural endoscopic drainage，TED)治療PPC。TED主要并發癥是出血、穿孔、感染、導管移位和堵塞，發生率>30%。因此，嚴格選擇治療指征，包括囊腫壁需成熟，囊腫壁與胃十二指腸粘連緊密(距離不超過1 cm)，穿刺路徑應避開大血管，胰管應與囊腫不相通等，同時抽吸囊液行脫落細胞及腫瘤標記物檢查，排除囊性腫瘤及假性動脈瘤等。此外，經十二指腸乳頭引流(transpapillary drainage，TPD)需要囊腫與胰管相通。臨床上僅有40%左右的PPC患者符合內鏡引流術指征。因此，探討腹腔鏡手術治療PPC的可能性和優越性具有積極的臨床意義。

1994年 Frantzides等[8]第1次報道腹腔鏡下胰腺假性囊腫的治療經驗，隨后我國學者亦相繼報道相關治療經驗[9]。腹腔鏡下囊腫內引流術是安全可行的，相對于開腹手術具有良好的術后效果及較低的病死率，清晰的視野有助于徹底清除壞死物質及確切止血，總體效果優于傳統開腹術式。Wu等[10]報道腹腔鏡手術成功率達95%。但是上述報道多為腹腔鏡下胰腺假性囊腫-胃吻合術，且常發生吻合口出血、上腹隱痛、食欲不佳及反復感染等并發癥。此外，腹腔鏡下囊腫十二指腸吻合術由于容易出現十二指腸漏、出血等并發癥，病死率較高，臨床上已很少使用。

囊腫空腸Roux-en-Y吻合術是目前最常用且被認為是最理想的內引流術[11，12]，優點在于吻合口的位置選擇相對靈活，引流效果滿意，同時能有效減少感染。適應證：①大的胰腺假性囊腫，發病時間>6周；②無囊腫內感染或囊腫內出血；③排除真性囊腫的可能性。禁忌證：①囊腫形成的時間短，無完整的纖維性囊壁；②真性囊腫；③體積較小的囊腫或位于胰腺實質內的囊腫。完全腹腔鏡下PPC與空腸Roux-en-Y吻合術少有報道，本組5例手術均獲成功。術中出血少，術后患者痛苦小，可早期下床活動并早期進食，術后恢復快，無圍手術期并發癥，術后7～9 d出院,遠期隨訪亦無相關的并發癥。我們的體會是：①選擇囊腫最低位吻合，吻合口宜選擇在結腸后的位置，以利于囊腫內容物的充分引流。②吻合口應足夠大，一般應在4.0～8.0 cm，以免吻合口狹窄導致囊腫復發或繼發感染。③囊腫-空腸和空腸-空腸兩吻合口應保持足夠距離(﹥30 cm)，一般以40 cm以上為佳，以免食物進入囊內引起污染。④徹底清理囊內壞死組織，同時操作應輕柔，以免誘發出血。我們認為治療PPC，腹腔鏡下囊腫空腸Roux-en-Y吻合術具有創傷小、恢復快、效果滿意的優點，雖然我們總結的病例不多，但我們的嘗試提示在嚴格掌握手術適應證，具備精湛的腹腔鏡技術的情況下，該術式是安全可行的，值得推廣。