關節鏡診治小兒單膝關節滑膜炎37例

王寧青 鄧京城 汪喜順 任 剛 杜 宇 賴建明

(首都兒科研究所附屬兒童醫院骨科，北京 100020)

小兒單膝關節滑膜炎中有一類患兒單純依靠體檢、實驗室檢查、影像學檢查仍難以確診，這類病人病史時間可超過6周，間或出現發熱，外傷史不明確，炎癥指標間或增高，類風濕因子陰性，單膝關節腫、活動受限，浮髕征陽性。臨床上不考慮典型感染性膝關節炎，又不能明確為幼年特發性關節炎。對于此類患者應用關節鏡來提高確診率，明確治療方向，并針對病變進行治療很有必要。由于兒童的膝關節較小,置入和移動關節鏡有一定難度，所以膝關節鏡應用于兒童不如成人普遍[1]。2013年1月～2017年4月我們使用2.7 mm、30°關節鏡對37例小兒單膝關節滑膜炎進行關節鏡診治，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，女27例，男10例。年齡1歲3個月～13歲5個月，平均4.4歲。主訴膝關節腫脹32例，其中伴發膝關節疼痛7例；膝關節伸直受限5例。病程1個月～2年， 中位數1.3年。左側 17例，右側 20例。膝關節正側位X線片骨質均未見異常。32例磁共振檢查提示滑膜增生，膝關節積液。30例類風濕因子檢查為陰性。34例動態血沉檢查，14例正常，20例17～86 mm/h，中位數45 mm/h。37例C反應蛋白檢查，24例正常，13例異常(8.4～90.7 mg/L，中位數28.9 mg/L)。

病例選擇標準：關節腫脹超過1個月，病情反復，經保守治療無效，常規檢查未能明確病因，且無明確外傷史，無明確感染病史，無明確半月板損傷的關節腫痛。

1.2 方法

靜脈復合麻醉。仰臥位。將氣囊止血帶盡可能靠近端置于大腿中部。如果患兒肢體較細小，使用上肢止血帶。通常氣囊止血帶壓力大于收縮期血壓100 mm Hg即可。膝關節平放于手術臺上，不用大腿固定架。常規入口與成人相同，為標準的前內側口和前外側口。為防止套管插入關節時損傷軟骨，先將生理鹽水注入關節腔使關節充盈，再做關節入口。用小尖刀做長約3～5 mm的皮膚橫行切口，然后用小直血管鉗鈍性縱向分離皮下組織，進入關節腔。用2.7 mm關節鏡進行膝關節鏡檢查。將關節鏡小心置入并在關節內輕柔移動。常規對膝關節進行完整全面的檢查,順序為髕上囊、髕股關節、髁間窩、內側間室、內側半月板、內側溝、外側間室、外側半月板和外側溝。觀察滑膜顏色，有無充血、腫脹、增生及含鐵血黃素沉著等，同時觀察關節內有無其他病損，確定滑膜疾患的初步原因。對所見的滑膜異常組織用髓核鉗于最典型處夾取留病理檢查。關節鏡檢完畢取活檢后，用刨削器、等離子射頻消融器按順序清理滑膜。關節鏡清理完畢后反復沖洗至液清。行滑膜切除術時，使用直徑3.5 mm刨刀，按照順序完整切除滑膜。取出游離體。

術后常規用厚棉墊及彈力繃帶加壓包扎48 h。術后1 d檢查下肢感覺、膝關節主動屈伸功能、脈搏及下肢水腫情況。術后進行主動功能鍛煉，未使用持續被動活動器輔助練習。術后7 d拆線。加壓包扎延長至拆線后1周。

1.3 療效評價

采用1986年Ishikawa等[2]的標準對膝關節功能進行評分：優13～11分，良10～6分，可5～3分，差2～0分。

2 結果

37例手術順利完成，手術時間30～60 min(平均45 min)，均無血管、神經損傷及感染等并發癥。32例穿刺液黃色半透明，術中滑膜白色絨毛狀增生、部分充血(圖1)，術后病理為慢性非特異性滑膜炎(圖2)，術后診斷為幼年特發性關節炎(少關節型)，其中1例術中除滑膜增生外，可見關節軟骨剝脫、呈火山口樣。2例穿刺液紅色血性，滑膜黃褐色絨毛狀增生(圖3)，術后病理為色素沉著絨毛結節滑膜炎(圖4)。2例穿刺液黃色略渾濁，關節腔內大量米粒狀白色游離體(圖5)，術后病理為肉芽腫性炎及小片狀干酪樣壞死(圖6)，考慮結核性滑膜炎。1例穿刺液黃色半透明，術中滑膜白色絨毛狀增生，外側半月板中央部分可見到劃痕，術后診斷半月板損傷。住院時間3～7 d(平均5 d)。

22例術后隨訪6～48個月(中位數23個月)，優良率81.8%(優11例，良7例，可3例，差1例)。17例術后轉風濕免疫科藥物治療(隨訪療效優11例，良6例)；2例色素絨毛結節滑膜炎術后關節功能鍛煉(隨訪療效可1例，差1例)；2例結核性滑膜炎轉結核病院用抗結核藥治療(隨訪療效可2例)；1例半月板損傷術后關節免負重制動(隨訪療效良)。

圖1 慢性非特異性滑膜炎(幼年特發性關節炎)關節鏡下見滑膜白色絨毛狀增生、部分充血 圖2 慢性非特異性滑膜炎(幼年特發性關節炎)病理：滑膜小血管增生，淋巴細胞浸潤(HE染色 ×100) 圖3 色素沉著絨毛結節滑膜炎關節鏡下見滑膜黃褐色絨毛狀增生 圖4 色素沉著絨毛結節滑膜炎病理：滑膜細胞增生，呈絨毛樣，含鐵血黃素沉積(HE染色 ×100) 圖5 結核性滑膜炎關節鏡下見大量米粒狀白色游離體 圖6 結核性滑膜炎病理:肉芽腫性炎及小片狀干酪樣壞死(HE染色 ×100)

3 討論

3.1 關節鏡在小兒單膝關節滑膜炎診斷中的作用

小兒單膝關節滑膜炎與成人類似，病因很多，早期多以關節腫脹為主。無論臨床表現還是實驗室檢查常缺乏特異性，幼年特發性關節炎、色素沉著絨毛結節性滑膜炎、結核性滑膜炎難以鑒別，診斷十分困難。小兒6周之內的單純關節腫脹，若無其他臨床表現可以考慮反應性關節炎，超過3個月的多發關節腫脹可以考慮特發性關節炎。但病程超過6周的單純膝關節腫脹，膝關節積液，臨床診斷有困難[3]。與成人類風濕性關節炎不同，小兒類風濕因子的陽性率更低。多數實驗室檢查不具備確診價值[4]。部分小兒幼年特發性關節炎僅有單膝關節滑膜炎表現，試驗性用非甾體類藥物常常無效。非甾體類藥物不能緩解時而需加用免疫抑制劑治療，但加用免疫抑制劑臨床上需要謹慎[5]，故這類患者迫切需要明確診斷后方可使用。關節鏡技術的開展為滑膜炎的病因診斷提供一個新的、更為有效的方法。關節鏡下不同滑膜炎的滑膜形態有一定的差異，在一定程度上有助于滑膜炎的病因診斷。單純滑膜增生的病理結果并無特異性。但因為鏡下檢查及病理排除其他病因，比如外傷、感染和腫瘤，根據臨床表現，術后即可診斷幼年特發性關節炎，因為幼年特發性關節炎的診斷中重要一條是排除其他疾病[6]。關節鏡對于幼年特發性關節炎的最大診斷意義是排除其他疾病。關節鏡下可見到幼年特發性關節炎滑膜增生，充血腫脹，血管翳形成，有時關節腔內可見纖維素樣物，病程長時還可見到軟骨破壞[7]。本組1例6歲，病史1年，合并軟骨損傷的表現，為爆破樣，廣泛變性，并無特殊異常，但鏡下病變嚴重，開始考慮為單純剝脫性骨軟骨炎，但剝脫性骨軟骨炎是由各種原因導致的區域性關節軟骨及其深層的骨質缺血壞死，并逐漸與周圍健康骨質分離、脫落的一類關節疾病，高發年齡集中在10～20歲[8]。該患者膝關節軟骨爆破樣變性受累面積廣泛、不局限，幼年特發性關節炎可以侵蝕關節軟骨，滑膜病理也為小血管增生，淋巴細胞增生，最終診斷幼年特發性關節炎，經風濕免疫科系統用藥治療后，關節腫痛癥狀明顯好轉。色素絨毛結節性滑膜炎是介于炎癥各良性腫瘤之間的疾病，可分為局限型及彌漫型。彌漫型表現為關節周圍彌漫性壓痛，觸之有海綿樣感覺；局限型以結節狀為主，常使關節活動受限，伴急性疼痛，鏡下可見滑膜肥厚、充血，關節內絨毛大量形成，呈黃褐色結節樣改變[9]。本組2例絨毛結節性滑膜炎均為局限型。關節滑膜結核除滑膜增生、充血腫脹外，關節內充滿米粒樣白色游離體[10]。2例小兒滑膜結核均可在鏡下見到大量白色游離體，術中以為是滑膜軟骨瘤病，但通過病理檢查均見到干酪樣壞死結構，予以確診。本組1例半月板損傷，術前并無明確外傷病史，術前MIR未見明確半月板損傷影像，術中未見到盤狀半月板結構，外側半月板呈O形，但外側半月板中央部分可見到劃痕，劃痕未貫穿半月板全層，考慮半月板損傷符合保守治療標準[11]，即部分厚度的沿半月板長軸裂傷、<5 mm的全層垂直或斜形裂傷、<5 mm的放射狀裂傷均可不做手術,進行非手術治療。故術中行關節腔沖洗，未行半月板修補術，術后關節免負重，支具制動6周，免體6個月，患兒關節腫痛基本消失。關節鏡的特點在于直視下了解關節腔內情況，了解半月板、韌帶的情況，采集滑膜或游離體標本，做病理檢查達到診斷的目的，同時通過關節鏡可確切了解滑膜的增生程度和部位以及關節軟骨的破壞情況，為治療方式的選擇提供可靠依據。此外，為提高診斷的準確率，關節鏡檢查要系統、全面，多部位收集標本。

3.2 關節鏡在膝關節滑膜炎治療中的作用

關節鏡不僅通過檢查達到早期診斷的目的，而且在檢查的同時行關節鏡下滑膜切除術。滑膜清除術有消腫、止痛、改善關節功能的作用[12]。關節鏡下清理術能刨削增生的滑膜絨毛，切除關節游離體，清除靶器官病變，關節內沖洗既清除壞死組織、炎癥介質，又能通過大量的保持一定壓力的灌注生理鹽水調整關節滲透壓、酸堿度和補充電解質，改善關節內在環境，使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液分泌得以恢復，可有效減少滑膜刺激癥狀。但術中若發現半月板無損傷，只發現單純滑膜增生，考慮幼年特發性關節炎的診斷可能性大，不必過多注重于滑膜清除術，應側重于術后系統用藥治療[13]。術中若見到滑膜呈黃褐色絨毛樣增生或大量游離體樣結構，應盡量清除。發現半月板損傷，可一并予以治療。對于這種病例，關節鏡手術具有明顯的優點[14]：①手術切口小，創傷小，術后患者痛苦感較輕，可早期功能鍛煉；②可徹底切除膝關節滑膜的病理改變組織，對開放手術難以到達的關節囊后部病損也可完全清除；③手術創面出血少，避免術后關節內血腫及其引起的關節粘連和功能障礙；④首次手術療效欠佳的患者，可以再次手術，不會明顯增加關節創傷。

3.3 小兒膝關節鏡手術的注意事項

患兒在清醒狀態下難以配合檢查及手術，需在全麻或基礎麻醉下進行。使用止血帶的時間盡量不超過1 h[15]。3歲及其以下的兒童，可以使用2.7 mm關節鏡，減少損傷；3歲以上的患兒可以使用4mm關節鏡，以便擴大視野，利于觀察關節腔內情況。

總之，我們認為應用關節鏡診治小兒單膝關節滑膜炎直觀、微創，診斷客觀、準確，確診后術中可一并清除病變部位，值得推廣，但費用較高。