CT多平面重建技術在惡性結腸梗阻支架置入術前評估中的應用

劉 培， 楊育偉， 梁雯雯， 黃丙倉， 朱慶云， 喬德林

隨著老齡人群基數的增大，結腸癌發病率、病死率顯著上升，結腸腫瘤性腸梗阻的發生率隨之增高［1］。結腸腫瘤性腸梗阻具有起病急、發展快、病情重等特點，且患者往往因長期腫瘤消耗，身體營養和機能降低，發病后極易誘發休克及腹膜炎等危象，因此，早期診斷對腸梗阻治療有重要意義［2］。目前，結腸自膨脹金屬支架（SEMS）已廣泛用于結腸惡性梗阻的治療，既可用于術前結腸減壓以行擇期手術，又可用于晚期患者的姑息治療。據報道，CT多平面重建技術（MPR）在判斷腸梗阻位置、鑒定腸梗阻原因方面有更高的準確性，尤其對結腸腫瘤性腸梗阻的病因判斷有優勢［3］。該技術對判斷惡性腫瘤的部位、形態、大小、扭曲度、病灶侵及范圍、淋巴結轉移、遠處轉移等多方面的評估優勢越加明顯，已成為結腸癌術前評估的首選檢查。本研究對明確診斷結腸腫瘤性腸梗阻并支架置入成功治療的50例患者術前影像學檢查情況進行分析，以明確腹部CT檢查對診斷腫瘤性腸梗阻并指導支架置入的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性納入2013年1月—2015年12月在我院住院的結腸癌并梗阻患者50例。為了緩解梗阻癥狀，需進行支架置入，所有患者術前行MSCT全腹掃描，部分增強掃描。全組50例中，男30例，女20例，年齡27～90歲（平均71歲）。均合并腸梗阻。

1.2 方法

采用Philips Brilliance 64排螺旋CT檢查，并在后處理機器進行MPR。所有患者檢查前1 d進流質飲食，掃描時平臥，掃描起自膈頂上方，下界止于會陰部下方，間隔層厚5～10 mm，120～140 kV，100～150 mA，病灶區薄掃。增強患者采用非離子型對比劑300 mg I/mL，100 mL靜脈團注，20 s左右掃動脈期，40～50 s掃門脈期。對原始數據行層厚1～2 mm的重建，然后在工作站上進行MPR，結合電影回放方式分析圖像。觀察內容包括：①腫瘤部位和大小；②腫瘤侵犯范圍；③有無腫大、強化淋巴結；④淋巴結數目和大小；⑤有無鄰近器官及遠處轉移灶；⑥病灶的扭曲度等。根據影像學表現，以結腸癌CT-TNM分期標準［5］進行術前分期，以指導結腸支架置入的可行性。

2 結果

本研究對50例結腸癌并梗阻患者指導支架置入術前的CTMPR影像進行分析，評價其在結腸癌并梗阻支架置入術前中的指導價值。本組病例CT MPR診斷有4例病變在升結腸，3例在結腸肝曲，4例在橫結腸，2例在結腸脾曲，10例在降結腸，21例在乙狀結腸，6例在直腸，彎曲度在86°～157°擴張度＞50%者43例，＜50%者7例，在支架置入術中證實CT MPR技術診斷定位和彎曲度98%準確，而且CT檢查用時較短，一般在數分鐘內就可以完成。本組病例中有1例進行MR檢查，檢查時間較長，患者配合欠佳，圖像顯示不滿意。在50例病例中，病變狹窄長度大于8 cm 4例，病變狹窄長度在6～8 cm 5例，4～6 cm 17 例，小于 4 cm 24 例，支架置入術中測量與CT MPR長度測量誤差在±1 cm以內。另外CT MPR技術還觀察遠處轉移情況，50例病例中，其中有15例發生肝臟轉移，1例發生肺轉移，2例發生網膜轉移，1例發生盆腔種植轉移，有21例周圍發生不同程度的淋巴結轉移，有23例存在不同程度的腹腔或盆腔積液。本組50例患者均成功置入支架，并在24 h內基本解除梗阻，成功率100%。其中3例患者有2次支架置入術。

50例支架置入術后的患者中19例順利外科手術切除病灶，手術切除率為38%，術后恢復良好，患者生活得到了很大的改善。31例患者未手術切除，其中有2例胃癌轉移患者，1例直腸癌復發病灶，2例患者在6個月內死亡。死亡原因可能為患者年齡比較大，身體機能比較差，1例患者84歲，發生肝轉移和周圍淋巴結轉移，伴有大量腹水，1例患者89歲，大量腹水。

3 討論

3.1 CT MPR技術可以提前了解病灶的部位及長度和梗阻程度，以決定灌腸對比劑的劑量，避免加重梗阻癥狀

圖1 CT MPR獲取信息

支架置入術前首先了解患者病變部位及大小，選擇合適的內支架，這時候灌腸劑量的多少就需要提前了解病灶的部位和梗阻程度，病灶在各個部位，灌腸劑量不等。采用CT MPR技術，可以360°旋轉查看病灶本身長度和近段腸管的梗阻擴張度。本組病例均采用CT橫斷掃描評估和CT MPR評估病灶的長度及近段腸管的擴張程度，對比手術時數據，準確度分別為87%和96%，可見CT MPR技術的準確度更高，觀察得更全面。對于高位結腸梗阻，如橫結腸狹窄或完全性結腸梗阻，那只能注入少量對比劑，15～20 mL，對于低位結腸梗阻，可以注入稍多量對比劑，20～30 mL，對結腸狹窄明顯的患者，可考慮使用球囊導管預擴張或調整支架的位置。最后支架置入后，還需要造影了解內支架置入情況，證實腫瘤狹窄段內支架的擴張，避免腸穿孔可能。

3.2 CT MPR技術可以了解病灶周圍情況，判斷病灶是否可以根治性切除，以選擇支架的長度

CT MPR圖像上可以完整顯示腫塊大小，分葉，漿膜面及鄰近腸壁情況，周圍有或無淋巴結轉移，有無遠處轉移，從而判斷該患者是否可以根治性切除。相關研究顯示，左半結腸癌伴梗阻患者結腸內容物及腸黏膜需氧、厭氧菌量均明顯升高，結腸吻合口受到細菌的影響，難以愈合［4-6］。因此，必須先緩解梗阻癥狀后再行手術治療［7-8］。本組病例中37例在左半結腸，占本組病例74%。而腸道內放置金屬支架將腸梗阻急癥手術轉為常規手術，為術前準備和腸道準備爭取了時間，從而使腸段切除后的一期吻合成為可能，避免了腸造口。CT MPR技術加結腸鏡從腹腔和腸腔兩個方向定位，定位更加準確，避免遺漏病灶，使手術更加安全可靠［9］。本組病例有5例增生型患者，12例潰瘍型患者，漿膜面較完整，對周圍臟器浸潤不著，周圍有散在淋巴結轉移，但未融合成團塊或彌漫性分布，均可經手術切除及淋巴結清除。但目前伴有梗阻征象，患者腸壁水腫，需行支架置入緩解癥狀，待患者一般情況較好的情況下擇期手術，一般選用較狹窄段略短的支架置入，給外科手術留下較多余地。本組病例另有28例腸壁漿膜層均被侵及并顯示不清，周圍脂肪間隙有或無浸潤，腸壁周圍多發淋巴結，或融合成團塊，手術切除及清除淋巴結效果不佳，易致胰腺及腹膜后廣泛轉移。此時選用支架置入術為首選，避免不必要的手術，給患者提供較高的生活質量。選用略長于病變區域的支架，以免腫瘤生長過快，堵塞支架開口。本組病例均經過CT MPR技術進行預評估，所有支架置入手術均成功置入，有二次梗阻的，CT MPR亦明確顯示，可評估二次支架置入的可行性。

3.3 對于結腸肝曲和脾曲、乙狀結腸這些扭曲部位的梗阻病變，CT MPR則可以更好地顯示結腸的彎曲度及近段腸管擴張程度，從而選擇更合適的支架

近段結腸由于距離長及腸管彎曲度大，導絲到達和支架置入非常困難。術前了解腸管彎曲度則可以指導支架的選擇。本組病例4例在結腸肝曲，2例在結腸脾曲，21例在乙狀結腸。病灶的彎曲度經CT MPR圖像顯示出整個病灶的狹窄段，在經過圖像標注的角度測量工具進行測量，整個過程在CT圖像上是無法完成的，CT MPR有著不可替代的作用。本組病例的彎曲度在86°～157°，乙狀結腸支架較難置入，主要原因是乙狀結腸游離度較高，位置不夠固定，病灶本身曲度較大，梗阻段的支架不能定位。病灶的彎曲度越小，則需要選擇的支架需要相應稍長一些。目前腸道支架置入有2種方式：經大口徑（≥3.7 mm）內鏡鉗道（through the scopeTTS） 釋放和經導管釋放。超順應經TTS-SEMS是最新研制的一種腸道支架。超順應性TTS-SEMS治療長距離和大曲度的脾曲和肝曲結腸惡性梗阻安全有效，是近段結腸惡性梗阻治療的最佳選擇［10］。

我們認為結腸支架的置入應該考慮結腸狹窄的部位、長度及程度、彎曲度，能否外科手術等方面的問題。對于完全狹窄或由于其他原因引起的不能通過導絲的患者，結腸支架的置入相對禁忌，不適宜此技術操作的進行。因為結腸支架置入的關鍵在于結腸鏡的引導下導入導絲并能通過狹窄部位。一般認為，狹窄長度＜3 cm最適合于支架置入 ，狹窄長度最長不宜超過10 cm，否則，操作難度大，手術成功率低，且易引起支架堵塞，并發癥多。而支架置入術前了解病變的部位長度及梗阻擴張程度、彎曲程度就顯得至關重要，這時CT MPR技術就發揮了很重要的作用。

綜上所述，全腹部CT MPR技術可以在指導支架置入手術是否可行性的評估方面做出很大信息支持，對支架的選擇具有指導作用。如若發生二次梗阻，則需要二次支架置入術。目前新型生物降解支架迅猛發展。我們期待不久的將來，新型支架材料的應用，或將支架作為藥物的載體，在放置的部位發揮抗腫瘤的作用。