三維路圖引導經頸靜脈肝內門體分流術1例

余佳澤， 羅薛峰， 李 肖

經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）通過建立肝內門體分流道降低門靜脈壓力，已廣泛應用于門脈高壓并發癥［1］。CO2造影輔助TIPS術中門靜脈定位、穿刺已獲得廣泛認可，但無法提供三維實時引導，在部分困難病例中價值有限［2］。我們采用三維路圖技術引導TIPS穿刺，報道如下。

臨床資料

患者女，36歲。因腹脹1年余，加重4個月就診。2015年12月患者無明顯誘因出現腹脹，無惡心、嘔吐、腹痛、黃疸等癥狀，2016年9月患者感腹脹加重，入院超聲提示：肝靜脈回流異常，肝后段下腔靜脈閉塞；肝硬化；腹腔積液，期間長期服用中藥治療，癥狀未見明顯緩解。實驗室檢查：血紅蛋白77 g/L，血小板 139×109/L；總膽紅素 22.1 μmol/L，白蛋白 33.7 g/L，丙氨酸轉氨酶 15 IU/L，天冬氨酸轉氨酶18 IU/L，堿性磷酸酶 138 IU/L；凝血酶原時間 11.8 s；Child-Pugh分級B級。上腹部CTA提示：下腔靜脈閉塞，伴廣泛側支循環開放；肝硬化，脾大，側支循環開放，腹腔大量積液（圖1）。胃鏡提示食管靜脈曲張（輕度），胃竇、胃體黏膜粗糙。該患者診斷為：布加綜合征（混合型），肝后性肝硬化失代償期，食管靜脈曲張，腹腔積液。考慮患者下腔靜脈及肝靜脈分支廣泛閉塞，肝臟靜脈回流障礙，遂決定擬行下腔靜脈、肝靜脈血管成形術，若無法開通靜脈則行TIPS。

圖1 術前腹部增強CT

患者仰臥位，全身麻醉下心電監護，取右側股靜脈、頸內靜脈及股動脈為穿刺點，常規消毒鋪巾，成功穿刺股靜脈后行髂總靜脈造影顯示下腔靜脈未見顯影，側支循環開放，腰升靜脈明顯增粗、迂曲。遂決定改行TIPS術：穿刺股動脈插管至脾動脈，采用小劑量（對比劑注射速率4 mL/s，總量16 mL）行間接門靜脈造影獲取門靜脈顯影延遲時間。人工勾畫門靜脈主干及其一級分支獲取門靜脈重建圖像，隨后切換成實時三維路徑圖模式（圖2）。穿刺頸內靜脈并測量右心房壓力為12 mmHg，（1 mmH＝0.133 kPa）將 RUPS-100 套件插管至肝后段下腔靜脈殘端，正側位旋轉C臂在透視三維路徑下確定穿刺方向，首次穿刺后發現下腔靜脈殘端與門靜脈垂直距離超過RUPS-100套件穿刺最大長度，再次旋轉C臂確認穿刺針方向，在實時三維路圖下將RUPS-100穿刺套件向門脈重建圖像推進，經手推對比劑“冒煙”確認成功穿刺門靜脈。引入5 F標記導管造影顯示門靜脈與重建血管圖像重疊良好（圖3），測量門靜脈壓力為38 mmHg。經8 mm×60 mm球囊導管擴張肝內分流道后分別植入2枚8 mm×60 mm覆膜支架（Fluency；C.R.Bard，Murray Hill，NJ），復查造影示支架充盈良好（圖4）。復測門靜脈壓力為35mmHg，右心房壓力為13mmHg。術后前3天給予低分子肝素并開始服用華法林抗凝。術后3個月腹部超聲示支架內血流通暢，腹腔少-中量積液。

圖2 正側位三維路徑圖

圖3 門靜脈造影

圖4 支架植入后DSA造影

討論

TIPS已廣泛應用于治療門靜脈高壓并發癥，適應證也逐步擴展［1］。然而，肝內門靜脈分支穿刺仍是該技術難度最高、風險最大及耗時最長的操作步驟。盡管多種影像輔助穿刺方法，包括經皮經肝門靜脈造影、間接門靜脈造影、肝靜脈楔入法CO2造影，以及腔內超聲等，一定程度上降低了肝內分流道建立的難度，但均不同程度地增加了操作的復雜性及放射暴露的劑量［2-3］。

三維路圖是基于DSA三維圖像的一種引導功能。該技術通過對靶血管進行重建，形成三維血管圖像后，隨著對三維圖像的旋轉，C臂支架自動跟蹤調整為指定投射方向的角度，使透視圖像與三維圖像重合，從而可以最大程度顯示血管的立體分布［4-8］。在本例中嘗試使用該技術引導下肝內門脈分支穿刺，盡管該患者下腔靜脈殘端與門靜脈垂直距離長于RUPS-100最大穿刺長度，在術中三維路圖輔助定位門靜脈方向下，仍一次穿刺即成功建立分流道。術后患者未發生任何手術相關并發癥。術后3個月患者復查超聲提示支架內血流通暢。

該技術相關介入操作與間接門靜脈造影相同，其不同之處在于依賴Xper CT容積掃描及3D后處理工作站進行門靜脈重建，并通過與透視圖像結合從而提供實時引導。因此，理論上三維路徑圖是相對安全、可行的。對比其它引導方法，其優勢包括：介入技術相對簡單、不需要其它昂貴器材、提供實時、多角度、最大范圍的引導。對于缺乏經驗的初學者和血管解剖復雜、血管條件差的患者，該技術能夠直接顯示肝靜脈與門靜脈空間解剖位置，輔助術者進行精準、安全的穿刺，從而提高穿刺成功率，減少穿刺相關并發癥，降低術者及病人輻射劑量。