醫改討論中的科學與民主 “夾生飯”效應及其解脫

王一方

中國醫改由經濟向度、社會向度、科學向度、技術向度、人文向度等多元鏡像交織而成，但人們常常迷信于經濟學路徑，醉心于技術解決方案，單向度地科學決策，缺乏人文考量。醫改還糾纏著民生、民主、民粹的混響，民主的理解里多少混雜了民粹操弄的內涵，科學傲慢、民粹攪局使得醫改爭論陷入“夾生飯”格局。

“五四”轉眼將至百年，伴隨著近代中國救亡與啟蒙的時代大潮，科學與民主意識深植中華大地，也派生出諸多新的學術范疇與思想命題。譬如狄爾泰《精神科學引論》中關于“自然科學與精神科學（人文學科）”不同軌范的辨析，涉及到主體性與客體性，必然性與或然性，內在性與外在性的哲學叩問；哈耶克《科學的反革命》中關于“理性濫用”（科學主義的傲慢與偏見）的反思；還有福柯關于知識權力與規訓的批判性解構，衍生出知識社會學（SSK）的反芻，直接質疑科學的合理性建構與真理性論證。不過，這些大多是書齋里的話題，而由韓啟德先生發起的“科學決策、評估中的民主氣候”討論（從and到of的轉身），則貼近中國當代的科學社會化實踐，更能回應現實生活的困頓與挑戰。

很顯然，科學與民主話題或多或少要受到現代化（高歌猛進）與現代性（駐足反思）糾結的時代主潮所投射，存在著“夾生飯”的憂慮。一方面火候不足，未達醇境；另一方面又燒糊了（無論民主，還是科學），過猶不及。思想家勞思光先生曾揭示現代性的三重困境，疊加并糾結：一是傳統與現代化（經驗與理性）的對立；二是現代理性的內在缺陷與不完整性（測不準、無能、無力、無奈）；三是反理性思潮暗流涌動，人們對于理性心存不信任。思考鏡像還是基于理性主義的除昧遭遇，如果再加入民主鏡像的反思，則會開啟更大的認知渦流。

民主源自希臘城邦制度，是適合于小國寡民的一種公民社會協商議政方式，若放大到現代國家與全球化議題，則不得不采取代議制形式來凸顯普世的公民意志。無論是希臘城邦制度，還是現代國家的代議制；無論是一般公共事務，還是科學技術發展的規劃與項目投資、評估，民主議事都是一次正反合的辯證歷程，都是各個利益主體之間的陽光博弈，而且必須是理想對話現實，戰略統帥戰術，整體大于局部，標本兼顧、理性感性（經驗、體驗）兼容，開放而不失焦點，深刻而不片面，批評與建設并舉，既不要正方（主流、多數派）的霸道專橫，也不要反方（邊緣、少數派）的狡黠杯葛，而是正反雙方的協商，甚至妥協，繼而達成意見的平衡與共識。

當今社會似乎對前者深惡痛絕，對后者卻不以為然，甚至心懷些許同情與縱容。尤其是在“弱者為尊”（反對者、挑釁者總是有理）的媒介社區，這種現象十分普遍，這是造成公共事務討論無法形成共識，科學—民主決策“夾生飯”的輿論廚房。夾生飯的定義：科學的不足與過度（濫用），民主的歧義與民粹的偏激。中國醫改由經濟向度、社會向度、科學（生物學）向度、技術向度、人文（人心與人性，文化習俗）向度等多元鏡像交織而成，但人們常常迷信于經濟學路徑，醉心于技術解決方案，單向度地科學（物理主義）決策，缺乏人文考量。醫改還糾纏著民生、民主、民粹的混響，民主的理解里多少混雜了民粹操弄的內涵，科學傲慢、民粹攪局（肉搏）使得醫改爭論陷入“夾生飯”格局。

改善民生的訴求很得人心，沒有人反對，但民生是一個系統工程，衣食住行、教育、醫療、養老、扶貧助弱、社會保障等都得統籌兼顧，不能將所有的民生資源全都押在某一處。即便將所有的GDP投入健康事業，也無法抵達“不病、不痛、不老、不死”的烏托邦。

生命的本質（殘酷的終極真相）揭示：生命必然由健康（強壯）走向衰退（軀體失能失智）—衰竭（器官功能耗到極限）—衰亡（正熵抵達負熵），由平衡走向失衡，由青春活力走向失能失智。因此，醫改中的“需與要”是一個無法平衡的等式。“需”（現實）是現階段社會醫療供給能夠滿足、應該滿足的均等、適宜健保水準（保基本、保基礎、強基層）。“要”（奢望）是個人對于醫療的過度期許，如不病、不痛、不老、不死，以及醫療供給與效應的最大化、風險與代價的最小化。

其實，健與康、病與藥是一種生命態度，是我們對待痛苦、死亡和醫療的基本態度。人類的生存風險不可避免，有四大必然性：必病性、必痛性、必老性和必死性。它還有很強的偶然性：疾病無常、痛苦無常和生死無常。不病不痛是奢望，不老不死是妄想。但是，每一個人都渴望不病、不痛、不老、不死的生命境遇，尋求包治百病的藥，強力止痛的藥（麻醉劑），長生的不老藥，起死回生的藥，但無法實現。

公眾需要平衡宿命與欲望的關系。需要審視健康觀、疾苦觀、生死觀、醫療（消費）觀。尤其是醫改進程疊加銀發（老齡化）浪潮，慢病越治越多，診療的戰爭模型失靈，致病因子（敵人）不局限于外在的細菌、病毒，更多的是內在的生活失速、免疫失控、功能失調、心理失序、價值失落、靈魂失重、生命失意而造成的，這就需要走出戰壕，放下格斗思維。慢病的病程越來越漫長，診療的替代模型（技術化生存）遭遇高代價、低生命品質，軀體功能維持、精神凋零的困境。疾苦與失能、衰老與疾病的邊界越來越模糊，使得衛生資源分配、醫療的極限與生命的不確定性、宿命與誘惑的張力更緊繃，人們健康觀、生死觀、疾苦觀和醫療觀的顛簸更劇烈。這絕不是單向度技術、商業思維所能破解的。要拋棄各種對醫學的烏托邦式的誤讀誤解：一切危癥可以搶救，苦難、死亡可以阻斷，衰老可以延緩，于是求醫不甘；死亡是疾病作祟，是醫學無能，于是死不瞑目。其實，醫學并不是技術與財富驅動的法拉利跑車。

生命的無常性、健康的多樣性和醫療的不確定性是三道無法逾越的醫改天花板。盡管醫療新奇跡讓人眼花繚亂，嬰兒可以設計了，基因可以編輯了，大腦可以移植了，病殘器官可以3D打印替換了，治療可以精準（打靶）了，瀕死可以冷凍了（來日復活），但世界上依然沒有絕對的健康、理想的治療、完美的康復和無憾的別離。健康與衰老、疾苦與診療、生命與死亡都不僅是一個技術標準、一項生物工程，還是一場宿命、一種信念、一個誘惑。多少投入才及格？怎樣的服務才能令人滿意？不可否定，順應自然、敬畏生命才是醫改的價值底線和倫理原點。

當下，醫改理論（學術）界陷入神仙打架的窘境，市場主導與政府主導、樂觀情緒與悲觀情緒嚴重對立，政治敘事、福利敘事、經濟敘事、科學敘事、倫理敘事交織不清。

依據政府主導派觀點，中國應采取政府主導型的醫療體制。市場化非醫改方向，醫療是苦難中的需求，醫患之間是生命相托，“日內瓦共識”（人性至上）是基本的道德遵循。“深改”就是政府繼續加大投入，強化道德倫理約束。

依據市場主導派觀點，公共衛生與醫療服務應兩分，前者是公共品，后者是市場產品。單憑政府之手無法解決醫改難題，資源配置應該市場優先。要開放醫療市場，按照市場經濟規律配置資源；放開價格管制，解除人才身份禁錮。

的確，中國醫療現已陷入二律背反的困境。一方面市場發育與培育不充分；另一方面作為民生福利的補償機制也不到位。一方面醫療體制機制有待做結構性調整與修正；另一方面也不能將人文素養層面的職業信仰迷失、使命疲軟、倫理失范、道德滑坡統統歸咎于外在的體制機制，這的確是一碗“堅硬的稀粥”（二律背反）。一方面衛生資源短缺；另一方面資源配置不均，浪費嚴重。一方面醫療保障不足；另一方面奢侈醫療盛行。一方面國民健康、衛生水準不高；另一方面國民對生命（長壽）、健康、醫學充滿著過度想象。一方面技術創新不足，長期追隨西方；另一方面技術崇拜，工具理性至上。一方面隨著技術進步健保費用日益高漲；另一方面支付期待仍停留在軍事主義水平。一方面藥價虛高，商家謀取暴利；另一方面藥價虛低，質量難以保證，適宜藥物快速“淘汰”。

的確，有個別醫院、醫生的醫療行為存在唯技術論、唯利是圖的偏頗，但卻被個別媒體放大為行業集體淪喪，于是醫學被污名化，醫生被妖魔化，醫患關系陷入惡質化的困局。其實，醫患關系存在著“火山口效應”：醫療沖突成為一個時期社會矛盾的“火山口”，成為各種社會丑陋現象的媒介代表，成為民眾負性情緒發泄的“替罪羊”。這背后是“改革綜合征”作祟：改革攻堅時期，利益調整面過大，失利的社會群體產生強烈的不滿、懷疑、抵制等憤怒情緒。醫療改革中，商業性（市場性）與福利性（公益性）的比例關系缺乏令人信服的論證與說明，很容易引起公眾懷疑和不滿。醫療行業服務的普世性，也容易使各種醫患矛盾和沖突、醫療和藥事糾紛成為民生受困的指標性事件。伴隨世風日下，一方面職業倫理水準滑落，道德空洞很大；另一方面道德偶像依舊高坐云端，不近人情，將醫生當圣徒，過分褒揚職業清貧。病家心態也十分矛盾，一方面逆來順受，忍氣吞聲，甘受盤剝；另一方面霸道尋釁，鋌而走險，傷醫毀院。醫改步入深水區，豈止是深水區，還是渾水區。誠如李玲教授所言：既得利益集團綁架政策與政府，同時妖魔化政策與政府；各利益攸關方沖撞對立，針尖對麥芒，缺乏價值共同點，也缺乏協商與回旋；是非曲直、高下清濁一片混亂，道德底線屢屢被擊穿。

如何理解當下的“深改”？我以為，它是冰山底座上的改革，將觸碰深層次的矛盾，需探索解決根本性、結構性矛盾的辦法。它是制度深水區（涉及復雜矛盾和復雜的利益格局）的改革，需要綜合配套舉措，才能走出夾生飯困境。“深改”還是觀念深水區（靈魂深處）的變革，涉及國民生死觀、疾苦觀和醫療觀的改造。需樹立正確的生死觀，死亡不可抗拒，長生不老、長生不死是烏托邦，必須豁達生死；更新疾苦觀，生命的本相是疾病與苦難，既要抗爭，又要調和，必須接納痛苦；修正健康觀，理解絕對健康與相對健康（亞健康）的關系；重建醫療觀，放棄戰爭模型，走向共生模型，放棄技術主義，重視人文關懷與生命品質與尊嚴；調整福利觀，有限福利永遠也無法滿足無限欲望。必須遵循有限福利觀規劃健康中國遠景與醫改戰略，防止被民粹主義綁架。要知道，任何人，任何時候，死生有序，苦難常伴。死亡是夜幕降臨，回到祖先的懷抱。醫學治得了病，救不了命。面對疾病，不僅需要技術，還需要敬畏、悲憫、恩寵和勇氣。因此，“深改”境遇如同沼澤地行走，瀝青池游泳，需要“踏石留印、抓鐵有痕”的韌勁。

“深改”還必須直面改革中涌現的新問題、新挑戰。認真思考為何改革之后醫患矛盾更加白熱化？這是一場“凌汛”，北國春天開河時的災難，如同法國思想家托克維爾在《舊制度與大革命》中指出的：最危險的時刻通常就是它開始改革的時候······此前人們忍受著苦難，以為這是不可避免的，但一旦有人出主意想消除苦難時，它就變得無法忍受了。同時，被消除的流弊似乎更容易使人覺察到尚有其他流弊存在，于是人們的情緒便更加激烈，痛苦的確已經減輕，但是感覺卻更加敏銳。

總之，世界上的醫改林林總總，沒有最好，只有更好，逃不出芝諾悖論。倒霉的箭永遠射不到幸運的“鴿子”，長跑健將永遠追不上烏龜。不充分、不平衡的矛盾只能緩解，無法消除。衛生資源、醫療制度的缺損配置與醫學的職業目標、國民健康訴求無限提升之間存在永恒的缺口。在生命、苦難、衰老和死亡面前，靈魂安頓與升騰是一個不斷覺悟的歷程。

（作者為北京大學醫學部教授）