國內關節鏡下內固定和切開復位內固定治療輕型脛骨平臺骨折的療效及術后并發癥的Meta分析*

呂陽，劉軍，李滿強，潘建科，江濤，陳海云，劉子桃

[廣州中醫藥大學第二附屬醫院（廣東省中醫院） 骨二科，廣東 廣州 510120]

脛骨平臺骨折是一種關節內骨折，其治療效果依靠關節面復位程度、內固定選擇及術后關節粘連程度，治療不當易造成關節僵硬和骨關節炎等功能障礙[1]。隨著對組織保護的重視程度增加，傳統的治療方法已無法完全滿足臨床需要。手法復位不能達到良好的骨折端對線對位，切開復位手術易造成軟組織損傷，手術損傷大，且關節內許多精細結構不能妥善操作、阻礙術后關節功能的恢復。而特別是對于Schatzker骨折分型屬于Ⅰ～Ⅳ型的脛骨平臺骨折，其關節內損傷比較簡單，移位比較小，是關節鏡手術的適應證之一，也很早就有人報道采用膝關節鏡輔助下手術治療脛骨平臺骨折取得了比開放手術更好的復位效果[2]。但國內外僅有一篇文章對于這兩種術式的效果進行系統評價[3]，但其納入文獻的年份較早，文獻質量較差，且僅對術式的療效的一部分進行系統評價，對于臨床的指導意義欠佳，故本文再次系統地比較兩種術式對SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的療效差別，首次比較兩種術式對脛骨平臺骨折的近遠期術后并發癥的影響，為關節鏡輔助下手術治療輕型脛骨平臺骨折的臨床實踐及推廣運用提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①因Schatzker骨折分型Ⅰ～Ⅳ型的脛骨平臺骨折行手術的患者；②性別、年齡、種族不限；③干預措施：實驗組采用關節鏡下經皮切開復位內固定術（arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF），對照組采用傳統切開復位內固定術（open reduction and internal fixation，ORIF）；④原始文獻資料齊全，能報道以下參數中的一項：手術時間、術中出血量、傷口長度、總住院時間、完全負重下地行走時間、骨折愈合時間、Rasmussen膝關節功能評分和術后并發癥等。

1.1.2 排除標準 ①非隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）；②分析數據不全或與事實差距較大；③同一研究發多篇文章；④使用的統計學方法有錯誤的文獻。

1.2 文獻檢索

1.2.1 數據庫 ①計算機檢索CNKI、萬方、維普、CBM、Pubmed、Embase、Cochrane Library等數據庫，檢索時間為建庫至2017年12月1日，無語種限制；②手工檢索已查出文獻的參考文獻。

1.2.2 制定檢索策略 以主題詞聯合自由詞、關鍵詞進行綜合檢索。檢索詞有“tibial plateau fractures”，“Arthroscopes”、“internal fixation”，“脛骨平臺骨折”，“關節鏡”，“內固定”等。全部檢索策略都通過多次預檢索確定，檢索由兩位研究者分別獨立進行。文獻篩選流程及結果見圖1。

1.3 質量評價

納入文獻采用Cochrane協作網手冊5.1對納入研究的方法學進行質量評價，采用英國牛津證據分級進行預評價[4]。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature screening

1.4 統計學方法

利用Rev Man 5.3軟件對研究資料進行數據綜合分析。計數資料使用比值比（odds ratio，OR^）、計量資料使用均數差（mean deviation，MD）為療效分析統計量，各效應量均以95%可信區間（confidence interval，CI）表示。研究間異質性采用χ2檢驗和I2檢驗進行評估。當各研究結果之間無明顯異質性（P＞0.05，I2＜50%）時，采用固定效應模型進行Meta分析；如研究間存在統計學異質性（P＜0.05，I2＞50%），先閱讀文獻分析其異質性來源，通過每次迭代排除每個研究行敏感性分析，比較全分析結果看是否相似。若無臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，Meta分析的檢驗水準設為α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻基本特征及偏倚風險評估

根據上述檢索策略，共檢索到1 048篇文獻，軟件查重排除338篇，閱讀題目和摘要后初篩得到132篇，最后經全文閱讀后排除不符合標準的文獻后，最終納入14篇，其中實驗組680例，對照組684例，共計1 364例。納入研究的基線特征如表1所示。采用英國牛津證據分級進行預評價：1b等級證據共5篇，2b等級證據9篇。研究的偏倚風險評估則利用Rev Man 5.3軟件所做偏移風險表，詳見圖2。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間 共 10 篇文獻[5-7，9，11，13-14，16-18]報告了平均手術時間，ARIF組同ORIF組進行Meta分析，研究間存在異質性（I2=96%），敏感性分析提示異質性無明顯改變，結果與全分析結果相似，且10篇文章未發現臨床異質性，采用隨機效應模型綜合分析，得到 [MD ：-21.30，95%CI（-31.02，-11.58），Z=4.30，P=0.000]，提示ARIF組對比ORIF組可以降低手術時間，差異有統計學意義。見圖3。

2.2.2 傷口長度 共 6 篇文獻[5-6，8，11，16，18]報告了平均傷口長度，組間存在異質性，異質性檢驗未發現明顯異常，采用隨機效應模型綜合分析，得到[MD：-7.76，95%CI（-9.78，-5.75），Z=7.54，P=0.000]，結果提示ARIF組相比ORIF組可減少傷口長度，差異有統計學意義。見圖4。

2.2.3 術中出血量 9 篇文獻[5，7，9，11，13-15，17-18]報道術中出血量，組間存在統計學異質性（P=0.000；I2=98%）。敏感性分析提示異質性無明顯改變，結果與全分析結果相似，且9篇文獻未發現臨床異質性，采用隨機效應模型，結果顯示ARIF組對比ORIF組可降低術中出血量，得到 [MD：-42.66，95%CI（-54.79，-30.54），Z=6.90，P=0.000]，組間差異有統計學意義。見圖5。

表1 納入14篇文獻的基線特征Table 1 General information of the 14 included literatures

圖2 偏倚風險評估Fig.2 Risk bias of the included research

圖3 兩組手術時間比較森林圖Fig.3 Forest plot of the operation time between the two groups

圖4 兩組傷口長度比較森林圖Fig.4 Forest plot of the length of incision between the two groups

2.2.4 術后療效 共3篇研究[6，9，15]報道了患者住院時間、4 篇研究[7，12，14，17]報道了完全下地負重時間。兩組研究間均無統計學異質性（I2=25%、I2=0%），差異具有統計學意義[MD：-2.02（-2.71，-1.34）和MD：-12.73（-15.01，-10.45）]，提示ARIF組對比ORIF組可降低患者住院時間、完全下地負重時間。共5篇文獻[5，7-9，14]報道患者骨折臨床愈合時間，組間存在統計學異質性（P=0.000；I2=84%），敏感性分析提示異質性無明顯改變，結果與全分析結果相似，且這5篇研究未發現臨床異質性，采用隨機效應模型，結果同樣顯示ARIF組對比ORIF組可降低患者骨折臨床愈合時間，組間差異有統計學意義（P=0.000）。見表2。

2.2.5 術后功能優良率 共 4 篇研究[6，10，14，16]報道了術后6個月Rasmussen膝關節功能優良率，另外共有3篇研究[11，14，16]報道了術后 12個月 Rasmussen膝關節功能優良率，兩組研究間均無統計學異質性（I2=0%、I2=0%），且兩者優良率差異具有統計學意義[90.2% vs 66.1%，P=0.000]和 [91.6% vs 76.2%，P=0.004]；提示 ARIF組在中遠期的療效也同樣優于ARIF組。見圖6和7。

2.2.6 術后并發癥 通過對納入文獻報道的并發癥匯總進行Meta分析，可以得出切口感染、皮膚壞死、延遲愈合、創傷性關節炎、關節僵硬的術后并發癥方面，P值分別為0.010、0.040、0.001、0.100和0.001，Meta分析提示ARIF組同ORIF組在術后并發癥的發生率具有顯著差異，ARIF組發生術后并發癥的概率更低，如表3所示。ARIF組對比ORIF組術后近期和遠期并發癥更少，且近、遠期并發癥的P值均接近于0.000，結果同樣具有統計學意義，如圖8和9所示。

圖5 兩組術中出血量比較森林圖Fig.5 Forest plot and subgroup of the surgical blood loss volume between the two groups

表2 ARIF組和ORIF組術后療效的比較Table 2 Comparison of the postoperative curative effect between the ARIF group and ORIF group

圖6 兩組術后6個月Rasmussen膝關節功能優良率比較森林圖Fig.6 Forest plot of the Rasmussen Knee Score 6 months after the operation between the two groups

圖7 兩組術后12個月Rasmussen膝關節功能優良率比較森林圖Fig.7 Forest plot of the Rasmussen Knee Score 12 months after the operation between the two groups

表3 ARIF組和ORIF組在術后內科并發癥發生率的比較Table 3 Comparision of the postoperative complications between the ARIF group and ORIF group

圖8 兩組在術后近期內科并發癥發生率比較的森林圖Fig.8 Forest plot of the recent postoperative complications between the two groups

圖9 兩組在術后遠期內科并發癥發生率比較的森林圖Fig.9 Forest plot of the long-term postoperative complications between the two groups

2.3 漏斗圖分析

以大部分研究涉及到的指標“手術時間”為例，在試驗組與對照組的Meta分析中，納入結果中有部分研究散布在漏斗圖上部，另外部分研究分布在漏斗圖右側，且漏斗圖在左右存在明顯的不對稱性，說明了所納入研究對象的發表偏倚性的存在。見圖10。

圖10 所納入10項研究的漏斗圖Fig.10 Funnel plots of the included research

3 討論

Meta分析所得出的結果表明：與ORIF相比較，ARIF在治療輕型脛骨平臺骨折上，能明顯降低手術時間、縮短傷口長度、減少術中出血量，能明顯縮短患者的住院時間、完全下地負重時間而且骨折臨床愈合時間更早；術后功能優良率更高，近、遠期術后并發癥更少，兩者差異具有統計學意義。本研究明確了文獻的納入和剔除標準、利用英國牛津證據分級評價研究的方法學質量，進行敏感性分析的結果說明總體分析是較可靠的。

文章的Meta分析結果顯示，對于脛骨平臺骨折屬于SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折，相比較ORIF治療輕型脛骨平臺骨折，關節鏡輔助經皮切開復位內固定更有利于縮短手術時間，這與其他報道一致[19]；這是由于脛骨平臺骨折屬SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折，其關節內損傷比較簡單，移位比較小，可以通過關節鏡鏡檢，從而通過骨膜剝離器推頂骨折塊等復位手段，調節牽引器使移位的骨折塊復位，確認復位情況，恢復塌陷，用克氏針進行固定[20]。相比較傳統切開復位手術，關節鏡手術則不需要對脛骨平臺的廣泛切開暴露，通過關節鏡的多角度性及可移動性，能直接全方面觀察骨折的特點，獲得良好的手術視野，直視下進行關節內的治療，動態觀察關節面復位和平整程度，同時還可以監視固定螺釘有無進入關節腔內，指引螺釘的前進方向，大大降低手術難度，縮短術中照射時間，從而縮短手術時間，同時也可以有效減少術口長度與術中出血量，這與本文研究一致。

此外，關節鏡也維持了關節囊滑膜的完整，術中也能在明確關節內韌帶或半月板等軟組織損傷情況下同步治療[21]，這均為手術完成后早期功能鍛煉提供了解剖基礎，更利于縮短患者住院時間和縮短完全負重下地行走時間，也與本研究一致。

本研究結果提示膝ARIF更快達到骨折臨床愈合時間，術后6和12個月膝關節功能評分均更優于對照組，說明膝關節鏡輔助微創手術能使患者盡快的恢復正常生理活動能力，臨床療效高。這可能與膝關節鏡能更好地觀察到關節腔內損傷程度，針對各種情況進行更精確地撬撥，使關節面更好地恢復平整，骨折復位滿意。

更重要的是對于兩組術后近遠期術后并發癥的觀察發現，在切口感染、皮膚壞死、延遲愈合、創傷性關節炎和關節僵硬等方面，ARIF組患者并發率也明顯低于ORIF組，說明膝關節鏡輔助微創手術能降低術后并發癥的發生，手術恢復性好。其原因可能在于：①膝關節鏡手術切口小、皮膚瘢痕極小，術后感染風險更低；②關節鏡在置入鋼板時一般只在皮下深筋膜與骨膜之間鈍性分離[22]，未涉及骨膜的剝離，鋼板放置在骨膜表面，從而減少對骨折處血運的干擾甚至破壞；③關節鏡能夠診斷及同時治療并發的半月板或韌帶損傷[21]；④術中最后使用關節鏡對關節內積血和軟骨屑充分沖洗與滑膜組織的清理同樣對于術后功能和并發癥的降低起到不可忽視的作用[23]。

但關節鏡下治療脛骨平臺骨折也存在自身的局限性。首先，關節鏡設備比較昂貴，現階段并不能廣泛普及[24]，同時，ARIF要求術者關節鏡技術十分熟練，一旦術中操作不當更易導致骨折分離移位．還可能存在灌注液出現外漏等其他術中并發癥的可能。此外，關節鏡下治療脛骨平臺骨折只適合部分類型骨折。TALAAT等[25]認為SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折為其主要的適應證。對于SchatzkerⅤ～Ⅵ型脛骨平臺骨折，關節內損傷比較復雜，移位比較大，如果技術不夠成熟，不建議應用。

綜上所述，與傳統術式相比。關節鏡監視下手術治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折具有創傷小、手術時間短、骨折愈合和關節功能恢復時間短、療效好以及并發癥少等優點，值得臨床推廣。然而這僅僅是循證醫學結合小樣本RCT方面的證據，仍需經過大樣本以及長期的治療觀察進行總結，也有待生物力學實驗的進一步理論證明。