神經內鏡聯合顱內壓監測治療基底節區腦出血的療效觀察*

楊文楨，任海軍，侯博儒，趙志勇，王登峰，王剛，劉吉星，嚴貴忠，鄭峰偉，王棟，李瑞豪，白若冰，康軍林，薛鑫，李強

（蘭州大學第二醫院 神經外科，甘肅 蘭州 730030）

高血壓腦出血，亦稱腦出血，死亡率約40.0%，致殘率60.0%～80.0%[1]，最常見的部位為基底節區，約占腦出血的70.0%，好發年齡為50～70歲[2]，發病急驟，進展迅速，且患者多有基礎疾病（高血壓、糖尿病等），其致死致殘率極高。患者的治療方案必須個體化制定，根據患者的年齡、一般神經系統情況、血腫的大小和部位、患者家屬的手術意愿等綜合決策。本研究采用神經內鏡聯合顱內壓監測的方法，治療高血壓腦出血，觀察相關的指標，以評價其臨床療效，從而探討其有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：發病24 h內入院；有明確高血壓病史；經頭顱CT臨床診斷高血壓腦出血；根據多田公式計算血腫量30～60 ml；格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS）4～12分。病例排除標準：小腦出血；單純腦室出血；腦血管畸形、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形；GCS 3分，或≥13分；發生腦疝，瀕臨死亡狀態；凝血功能障礙或多器官功能障礙。共收集2015年10月-2017年5月在我院神經外科手術治療的高血壓腦出血患者68例。其中，男31例，女37例；年齡35～70歲；基底節區腦出血68例，其中破入腦室者11例；根據多田公式計算血腫量30～60 ml，破入腦室的血不計算在內；頭暈23例，頭痛伴惡心、嘔吐27例，意識障礙27例，語言障礙34例，肢體活動障礙32例，呼吸節律異常11例，吸入性肺炎10例。隨機數字表法分為3組，神經內鏡下血腫清除術聯合對側腦室穿刺顱內壓監測20例（A組）；錐顱血腫腔穿刺并留置引流管引流組（B組）：采用額或顳部錐顱血腫穿刺引流術25例；開顱血腫清除術組（C組），血腫腔未留置引流管23例。3組患者的年齡分布、血腫量、GCS評分、呼吸節律異常和吸入性肺炎等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會通過。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2 手術方法

1.2.1 A組 ①采用德國Storz內鏡配合電視成像系統，30°硬質內鏡及透明的神經內鏡工作通道。根據CT見左側基底節區血腫，確定血腫穿刺方向及穿刺的深度，見圖1；取額部冠狀縫前緣2 cm、中線旁開3 cm，作發際內5 cm頭皮直切口，銑刀銑開直徑約3 cm骨瓣，見圖2A；切開硬腦膜，沿血腫穿刺方向置入透明的內鏡工作通道，然后置入30°硬質內鏡，內鏡下清除血腫，見圖2B和圖2C；還納骨瓣、關顱；②采用目前國際上通用的側腦室前角穿刺置管法，將腦室型顱內壓監測探頭（帶探頭的引流管）置入血腫對側腦室前角。

圖1 術前CT所示Fig.1 CT showing before operation

1.2.2 B組 以頭部CT檢查結果為依據，標記在血腫在額顳部頭皮的投影，以血腫中心在頭皮的投影為穿刺點，確定穿刺的深度，床旁常規消毒皮膚，局部浸潤麻醉，用顱錐錐開頭皮、顱骨、硬膜，然后沿穿刺點置入12號引流管，外接引流瓶。

圖2 A組手術步驟Fig.2 Procedure of operation in group A

1.2.3 C組 以頭部CT檢查結果為依據，標記血腫在額顳部頭皮的投影，根據血腫范圍確定手術切口，全麻成功后，常規消毒，沿頭皮標記線切開頭皮、顳肌，翻起肌皮瓣，骨瓣成形并游離，懸吊硬膜，瓣狀剪開硬膜，盡量避開側裂血管，在血腫表面皮層最薄處電凝切開皮質，腦壓板分離腦組織，顯微鏡下清除血腫，生理鹽水反復沖洗血腫腔，常規關顱，血腫清除后腦腫脹明顯者，則同時去骨瓣減壓。

1.3 術后處理

術后持續顱內壓監測，動態觀察患者瞳孔、意識等變化，結合顱內壓監測值，及時調整引流瓶高度。如引流后顱內壓監測值持續大于25 mmHg超過2 h，應用甘露醇125 ml，快速靜滴。必要時復查頭顱CT，一般持續引流3～5 d。拔管指征：血腫部分或大部分引流，CT占位效應減輕或消失（環池存在，中線移位＜5 mm）、連續24 h顱內壓＜18 mmHg。

1.4 觀察指標

甘露醇使用次數：術后使用甘露醇的總次數，每次靜滴甘露醇劑量為125 ml。術后在監護室監護時間，以h為單位。氣管切開率：肺部發生嚴重感染、呼吸困難患者行氣管切開，必要時呼吸機輔助呼吸。預后：患病后3個月，分為良好（采用GCS評分，良好、輕殘），不良（采用GCS評分，包括重殘、植物人狀態、死亡）。

1.5 統計學方法

使用統計軟件SPSS 17.0統計數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，3組之間比較用方差分析；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組相關觀察指標比較

A組人均使用甘露醇（17.25±2.55）次，B組人均使用甘露醇（20.32±2.08）次，C組人均使用甘露醇（18.26±2.38）次。A組甘露醇使用次數明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。C組甘露醇使用次數與其他兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A 組人均監護時間（63.60±11.74）h，B組人均監護時間（104.64±16.80）h，C組人均監護時間（138.78±23.95）h。A組監護時間少于其他兩組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。B組監護時間與開顱血腫清除術組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組氣管切開1例（5.0%），B組氣管切開9例（36.0%），C組氣管切開8例（34.8%）。A組氣管切開率明顯低于B組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組預后良好20例（100.0%），無預后不良病例，B組預后良好18例（72.0%），預后不良7例（28.0%），C組預后良好19例（82.6%），預后不良4例（17.4%）。A組預后良好率明顯優于B組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 A組術后情況

A組術后第1天復查CT血腫已清除，右側側腦室內可見腦室型顱內壓監測探頭。見圖3。

表2 3組相關觀察指標比較Table 2 Comparison of observation indicators among the three groups

圖3 術后第1天復查CTFig.3 CT showing one day after operation

3 討論

高血壓腦出血的治療方法目前主要有保守治療、開顱血腫清除術、微創小骨窗手術、神經內鏡清除血腫、血腫穿刺引流術。傳統的開顱顯微鏡下血腫清除術的優點在于清除血腫進行“內減壓”，同時去骨瓣，行“外減壓”，顱內高壓狀態得到充分緩解，達到挽救生命的目的，為改善神經功能障礙創造了機會。其缺點為手術時間長，失血多，創傷大；清除血腫的過程中盡管腦組織暴露范圍廣泛，但血腫腔的顯露受照明的限制，不可避免的要牽拉、損傷血腫周圍的腦組織；術后腦水腫、腦腫脹明顯，術后再次出血概率增加，易發生顱高壓、腦疝而危及患者生命，術后只能通過骨窗的張力來粗略地判斷顱內壓力的高低，術后顱骨缺損需要再次手術修補；平均住院時間較長，增加了感染和發生術后并發癥發生的概率，導致預后不良[3]。錐顱血腫穿刺引流術優點是操作時間短，簡單易行，床旁即可實施；缺點是因其在顱內穿刺的整個過程不可見，穿刺容易出現偏差、失敗，無法止血，容易堵管，不能快速有效地清除血腫減壓，減壓不充分，血腫引流慢，住院時間較長。

神經內鏡清除血腫作為一種新的手術方法，其具有獨特的優勢，同時也存在一定的缺點。其優點有皮膚切口小，小骨瓣開顱，皮質切開少，對血腫周圍腦組織的牽拉及損傷小，出血量少；內鏡能夠提供良好的照明，可以迅速清除血腫，解除顱高壓狀態，手術時間短，并發癥少，術后恢復快。其缺點在于止血不及顯微鏡下三維圖像直觀、便捷；骨瓣小，未行“外減壓”，術后顱內壓力無法精確地評估；神經內鏡光源鏡頭易受污染，需不斷將其退出內鏡工作通道擦拭。

本研究將神經內鏡清除血腫作為外科治療高血壓腦出血的常規方法，同時聯合應用腦室內顱內壓監測，目的在于嘗試彌補單純內鏡清除血腫后顱內壓無法精確評估的缺點。A組的臨床效果比其他兩組明顯要好。神經內鏡清除血腫聯合顱內壓監測的優越性主要有：①腦室內顱內壓監測使臨床應用脫水藥物更加科學合理，不是以往主要根據影像學表現結合患者臨床表現經驗性用藥，有了顱內壓監測就可以根據顱內壓具體數值的波動，臨時性用藥，從而明顯減少了甘露醇的使用次數[4]。神經內鏡清除血腫在手術過程中腦組織的暴露程度、皮層切開的范圍、對血腫周圍腦組織和血管的牽拉程度較小，避免了對血腫周圍腦組織的二次損傷，減輕了繼發性腦水腫的發生，從而減少了脫水劑的應用。本研究A組人均使用甘露醇（17.25±2.55）次，B組使用甘露醇（20.32±2.08）次，A組使用甘露醇次數明顯少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見神經內鏡與顱內壓監測兩者聯合可以顯著減少甘露醇的應用，減少了相關的并發癥；②本研究采用神經內鏡清除血腫，由于工作通道的限制，手術嚴格在血腫腔中進行操作，對正常腦組織和血腫周邊受損腦組織影響小，不僅迅速解除血腫對腦組織的壓迫、占位效應，迅速降低顱內壓，而且減輕了血腫本身引起的腦水腫、腦腫脹等繼發性的腦損害；同時腦室內顱內壓監測不僅能夠快速直接地引流腦脊液持續降低顱內壓，而且有科學的顱內壓監測數據支持，不用憑經驗從安全的角度考慮無謂的延長持續的監護，從而減少了患者在監護室的監護時間[5-10]。本研究結果顯示，A組人均監護時間（63.60±11.74）h，B組（104.64±16.80）h，C組（138.78±23.95）h，A組監護時間明顯低于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。國內學者在幕上高血壓腦出血患者的治療中應用顱內壓監測或神經內鏡清除血腫，結果發現顱內壓監測組或神經內鏡清除血腫組監護室治療時間較短[4，9]，與本研究的結果類似；③高血壓腦出血患者多存在意識障礙、主動活動障礙，易發生肺部感染，肺部感染是導致腦出血患者病情加重和臨床死亡的主要原因之一，尤其是顱內高壓患者更為常見。對于呼吸困難、感染嚴重的患者需盡早行氣管切開術，必要時呼吸機輔助呼吸。本研究中，A組因嚴重肺部感染而行氣管切開術者1例（5.0%），B組和C組的氣管切開率分別為36.0%、34.8%，A組氣管切開率低于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究A組患者通過持續監測顱內壓，平穩控制顱內高壓，有效降低了急性肺水腫的發生率，從而明顯降低了肺部感染的發生率及嚴重性。國內學者在關于高血壓腦出血的相關研究中發現，側腦室顱內壓監測對照組能明顯降低肺部感染率[5，7，9]。神經內鏡清除血腫手術時間短，能夠迅速地清除血腫，解除壓迫，顱內壓監測并引流腦脊液能夠精確地降低顱內壓，改善意識障礙，從根本上降低肺部感染的基礎，進而顯著降低氣管切開率；④A組預后良好率100.0%大于B組預后良好率72.0%及C組預后良好率82.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析其原因，神經內鏡清除血腫主要是由于通道經額中回達血腫腔，可以貫穿血腫長軸，容易完全清除血腫，而且額中回為大腦相對非功能區，對神經功能損傷小；顱內壓監測患者降低顱內壓，降顱壓治療的過程更加安全，更加科學合理；兩者聯合使患者術后恢復更快，住院時間縮短，從而能更早的進行高壓氧和針灸等康復治療，加速神經功能康復，提高生活及生存質量，改善預后[9]。國外學者ORAKCIOGLU等[11]的研究結果與本研究結果類似，他們在神經導航下應用神經內鏡治療自發性腦出血，同時監測顱內壓，其結果證明：與傳統手術清除血腫或保守治療的方法相比，微創內鏡手術對腦組織的損傷小，血腫清除率高，能降低早期死亡率和并發癥，能夠促進神經功能恢復，從而明顯改善預后。

綜上所述，神經內鏡清除血腫聯合血腫對側錐顱側腦室顱內壓監測，在治療高血壓腦出血患者中，是一種安全有效的手術方法。神經內鏡手術時間短，操作簡便，精確，風險相對較小，能夠減少對腦組織的額外損傷，減少視野盲區；腦室內顱內壓監測能夠及時、準確地反應顱內壓的變化，指導臨床科學地制定合理的治療方案，指導調整用藥，減少監護時間、明顯降低并發癥、有利于促進患者神經功能康復，能夠改善患者預后；兩者相結合治療基底節區高血壓腦出血具有獨特的優勢，有廣闊的臨床推廣應用價值。