城鄉居民基本醫療保險制度一體化的背景與現狀

劉勝飛 李湘 鄧暉

摘要醫療保障制度是社會保障體系的重要組成部分，是居民面對突如其來的疾病風險時的經濟保障網。本文通過對城鄉居民基本醫療保險制度問題進行文獻回顧及對廣東省惠州市博羅縣L鎮進行實地調查，闡述城鄉居民基本醫療保險制度的背景與現狀。

關鍵詞城鄉居民 基本醫療 保險制度

醫療保障制度是社會保障體系的重要組成部分，旨在通過各種籌資途徑來為國家中的個體提供醫療衛生服務的經濟補償，是居民面對突如其來的疾病風險時的經濟保障網。2009年4月，中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫改方案”），提出要推進城鄉居民醫保統籌。2012年，黨的十八大提出城鄉發展一體化的重大決策，標志著我國由全民醫保走向城鄉統籌。現今，我國醫療保險制度正處于以城鄉統籌為手段、以實現城鄉一體化為目標的過渡階段。本文在廣東省惠州市博羅縣實證調查結果的基礎上，試圖闡述城鄉居民基本醫療保險制度的背景與現狀，并力求分析城鄉居民基本醫療制度一體化發展過程中的矛盾所在。

一、文獻回顧

我國自2009年進行醫保新一輪改革開始，學者們對醫改的研究不斷深入，通過對CNKI中國期刊全文數據庫搜索發現，2009年發表有關“醫改”文獻就比2008年多了近一倍，2012年更是達到高潮，搜索結果多達14866條。而這三年，正是我國大力建造三大醫保體系、推進全民醫保加速覆蓋的三年，因此如何實現全民醫保成了那時討論的焦點。而在目前，全民醫保的構想已基本實現，學者們的研究也漸漸從如何實現全民醫保轉移到了評估全國各地三大醫保體系的實施效果以及如何操作城鄉醫保統籌上來。通過對近年來學術文獻的梳理，關于城鄉醫保一體化的研究主要有以下兩方面：

（一）并軌前的理論準備研究

“新醫改方案”出臺后，大多數學者都認為通過現有制度達到全局覆蓋的目標，并不是真正的全民醫保，而由于我國城市化、工業化發展迅猛，城鎮居民醫保與新農合并軌便成了完善全民醫保的客觀要求。李莉（2010）比較了城鎮居民醫保和新農合的異同，探討兩種制度并軌的可行性。孫淑云（2010）設想分3大塊來實現“兩制”銜接，一是統一制度，統一保障人群、保障水平、籌資水平等等；二是統一管理部門；三是構建城鄉居民基本醫療保險制度不同統籌區域之間以及與城鎮職工基本醫療保險制度相互銜接的制度鏈。趙發范（2012）指出了兩種醫療保險制度并存會存在重復參保、管理成本高、公平性缺失等問題，因此加快城鄉醫保保險一體化建設具有迫切性。

（二）并軌后的實踐情況實證研究

制度的整合不是簡單機械的相加，而是要按照科學發展觀的要求實現我國醫保制度的可持續發展。實踐是檢驗真理的唯一標準，我國的東部沿海、中部大城市等經濟較發達地區，“兩制并軌”的條件較為成熟，在評估確實具備并軌的可行性之后不斷設立試點。在這個層面上，涌現了一大批學者們到各試點地區去進行實證研究，從各個角度思考了理論與實踐之間的差距，并提出了改進意見。金健宏等人（2006）對江蘇昆山市農村城鄉一體化做了現狀概述，并通過與國內外其他醫保模式的比較研究，提出了要在籌資方面縮小城鄉差距、開展各種醫療保險加以補充、管好醫療服務機構等城鄉一體化醫療保險體系深化意見。趙寶等人（2012）分析與評價了常熟市居民城鄉一體化基本醫保運行情況，并建議要完善籌資增長機制，加強衛生服務體系建設，控制醫療費用不合理增長等。廈門大學的楊月嬌（2009）以廈門為分析個案，認為在全民醫保的基礎上推行家庭醫生計劃是平衡醫保制度的公平與效率的良方。朱曉紅（2013）以廣東湛江醫改模式為例，提出未來要以公私合作方式推進全民醫保應建立風險責任分擔機制、完善委托代理中的監督機制、培育有競爭力的市場。

以上文獻基本上都是對醫保城鄉一體化的前面兩個階段——全民醫保、城鄉統籌所做的研究，隨著我國醫保制度改革的不斷深入，以上研究成果不是已經成功踐行就是被證偽了。而針對第三個階段——城鄉一體化方面的研究目前還是比較薄弱的，僅有的幾篇文章只是在城鎮職工醫保與城鄉居民醫保合并的必要性、可行性上有所著墨，缺乏實證研究成果。本文嘗試總結這些文章的主要觀點，基于社會調查得來的資料，在逐一分析他們的合理與不合理之處的基礎上，提出自己的觀點。

二、城鄉居民基本醫療保險制度的背景與現狀

（一）發展背景

本次小組成員實地考察的地點——惠州市博羅縣，在2008年至2013年連續六屆躋身全國縣域經濟基本競爭力百強縣，人均生產總值超過全國平均水平，因此依托著珠三角的優越經濟條件與本屆政府“建設惠民之州”的施政理念，博羅縣理應在居民醫療保險制度建設方面，特別是在農村新型合作醫療保險制度改革方面走在前列。早在國務院下發《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》的前一年，博羅縣就已經完成了新農合與城鎮居民醫保一體化、基本醫療保險市級全網統籌之路。為此，小組在實地下村鎮調查并對L鎮（從屬于博羅縣）政府人員進行訪談后得知，博羅縣于2003年起實行新農合制度，而人口數為6萬人的L鎮，第一年新政策推行期僅有3000人參保，參保率為20%；第二年，參保人數上升至2萬；第三年，參保人數上升至5萬，并自2005年起L鎮農村居民參保情況基本穩定在全局覆蓋的狀態中。

2009年“新醫改方案”發布，同年5月，惠州市正式將新型農村合作醫療納入社保管理，擬逐步實現基本醫療保險制度城鄉一體化。緊接著在2010年10月，惠州市人民政府下發了《惠州市社會基本醫療保險辦法》（惠府令第74號）及《惠州市社會基本醫療保險實施細則（試行）》（惠府辦[2010]129號），自2011年1月1日起，惠州市新農合與城鎮居民醫保并軌，實現市級統籌、打破各縣（區）間醫療費用結算的壁壘以及實現參保人就醫醫療費用的即時結算。并軌前，新農村合作醫療從屬于衛生局的管理，城鎮居民醫保從屬于勞動局的管理；并軌后，城鄉居民醫保從屬于社保所的管理，由惠州市人民政府負責組織實施，實行統一制度、統一政策、統一管理。

（二）運行現狀

由表1可知，惠州市自2010年實施醫改以來，各級財政對居民醫保的補助增長了三倍以上，遠超個人繳費的增長速度，且惠州在資金籌集的各級政府補助標準在2014年以前均超國家規定。另外，政府不僅在籌集醫保基金上的投入不斷增長，還不斷給衛生服務供給加大投入，使得在醫院、醫生、床位等方面數量均有所增長。在2014年惠州市就投入醫療衛生資金32.6億元，占財政支出的11.90%，首次超過10%，而個人繳費標準3年來均未增長。其中，2014年博羅縣投入醫療衛生資金5.99億元，占財政支出11.60%。居民醫保參保66.12萬人，居民醫保參保率穩定在96%以上，基本實現了城鄉非就業居民全覆蓋。但在政府引導的不斷提高基金籌資水平的前提下，按照“收支平衡、略有節余”的基金管理原則，為了保障資金池穩定與平衡，此時調整個人繳費標準、建立個人繳費與財政補助同步增長機制便顯得十分必要。

到2015年，惠州市對社會基本醫療保險體系進行了不斷地修改與完善，使其形成了與當地經濟發展速度相協調，又與新醫改原則與核心相吻合的惠州特色醫療保障制度。因此今年惠州市政府對《惠州市社會基本醫療保險辦法》（惠府令第74號）和《惠州市社會基本醫療保險實施細則（試行）》（惠府辦[2010]129號）進行修訂并整合為《惠州市社會基本醫療保險辦法（草案）》（下稱《辦法（草案）》）。（本辦法自2016年1月1日起施行。）

《辦法（草案）》明確規定了：

1.參保居民繳納：A檔每人每年100元、B檔每人每年180元，特困群眾個人繳費部分（參加B檔），由所在縣（區）財政承擔；醫保基金分為：城鎮職工基本醫療保險基金、居民基本醫療保險基金和基本醫療保險大病二次補償基金，社會基本醫療保險基金實行市級統籌。

2.參保居民應就近選擇一家鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心，作為本人的門診首診醫療機構；單次門診費用保險比例A檔為50%，B檔為70%。住院起付線為：一級醫院200元、二級醫院400元、三級醫院800元；補償待遇：A檔為一級醫院95%、二級醫院75%、三級醫院65%，B檔為一級醫院95%、二級醫院85%、三級醫院75%，正逐漸接近城鎮職工醫保95%的補償待遇。

3.建立了大病二次補償制度，累計達到10000元以上的部分，由大病基金支付95%；居民生育保險制度，參保居民符合計劃生育政策終止妊娠或分娩，由醫保基本補償，一級醫院為100%，二級和三級醫院為90%。