Ferguson手術治療小兒發育性髖關節脫位的短期影像學評價

李論 周平

（昆明市兒童醫院骨科 云南 昆明 650034）

小兒發育性髖關節脫位（DDH）是目前我國小兒骨科所面臨的常見病、多發病，早期治療，意義重大，對于6～18個月這一年齡段的患兒，手法復位、石膏外固定為常見治療方法[1，2]。在此年齡中，亦可采用Ferguson手術治療，即清除髖臼內容物（如肥厚的圓韌帶、填塞的脂肪墊等），使頭臼匹配，實現同心圓復位。本文統計2013年8月至2014年8月，我科采用Ferguson手術治療的發育性髖關節脫位患兒42例，隨訪9月，效果良好。報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本研究回顧病史及影像學資料，統計2013年8月至2014年8月，我科收治的發育性髖關節脫位患兒共42例，年齡6～18個月，按其所行手術方式，將上述患兒分為兩組，一組行Ferguson手術治療，共20例，男8例，女12例，其中左髖15髖，右髖8髖，平均年齡14.5月；另一組為對照組，共22例，男8例，女14例，其中左髖17髖，右髖10髖，平均年齡13.8月。入選標準為：單純DDH病例，接受閉合復位石膏固定治療，治療時年齡為6～18月齡，隨訪時間大于9個月，影像學資料完整。排除標準包括：明確或懷疑為病理性髖關節脫位，閉合復位失敗后改為Ferguson手術治療的病例，影像學資料不夠完整清晰的病例。兩組患兒在性別、年齡等基礎差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有患兒入院后均行雙側髖關節X線及MRI平掃，術前行患肢皮膚牽引治療1～2周，對照組行內收長肌、髂腰肌松解，復位后人類位石膏固定，Ferguson治療組行內收長肌、髂腰肌松解后，進一步切開狹窄的關節囊，清除髖臼內容物（如肥厚的圓韌帶、填塞的脂肪墊等），必要時行盂唇放射狀切開，切開的關節囊不予縫合，復位后亦行人類位石膏固定。所有患兒均予以石膏固定3月后，更換雙下肢髖人字支具固定雙側髖關節于外展90～100°、患肢內旋10～15°位，3月后再予以髖外展支具（固定雙側髖關節于外展90°位）治療3月，共計治療9月。所有患兒均于術后48小時內復查雙側髖關節X片及MRI平掃，治療期間每隔6周復查X片。

2.結果

所有病例隨訪9月，對照組中有1例患兒復位失敗，待患兒18月齡后改行患側髖關節切開復位、骨盆截骨手術獲得復位，Ferguson手術組患兒均于術中復位，在征得患兒家屬同意后，收集患兒術前及術后隨訪期間影像學資料，經由術后MRI平掃T2象橫斷面中股骨頭與髖臼關節影像，判斷是否達到同心圓復位，未達到同心圓復位者，運用Suzuki方法分型；由術前及末次復查X片經兩位放射科醫師測量患側髖臼指數（AI）取平均值，兩者差值為其變化規律，行t檢驗組間比較，所有數據采用Spss13.0軟件包完成，P＞0.05定為無顯著性差異，詳細結果見表1～4。

表1 組間一般情況比較

表2 組間同心圓復位情況比較

表3 組間非同心圓復位情況比較

表4 組間AI值下降情況比較

3.討論

3.1 Ferguson手術治療更利于實現髖關節同心圓復位

如何判斷手術復位后人類位石膏內股骨頭是否達到同心圓復位是現階段小兒骨科醫師所共同面臨的問題。傳統的X片檢查為判斷術后髖關節復位情況的常用方法[3]，但該方法常由于石膏遮擋及股骨頭骨化中心未出現等原因，不能提供股骨頭是否同心圓復位的直接證據，且不能反映是否存在髖關節前或后脫位[4]，而CT檢查同樣只能顯示髖臼及股骨頭的骨性結構，不適用于對軟骨結構較多的兒童髖臼進行評價，且其射線暴露量較大[4]。基于以上問題，已有部分學者提出通過治療后的MRI檢查，來明確股骨頭復位的情況，是一個有效、可靠且無輻射的良好方法[4，5]。實現髖關節同心圓復位，為治療發育性髖關節脫位所要達到的目標，同心圓復位才能使髖臼達到最大程度的恢復，本研究采用MRI橫斷面對髖關節復位情況進行評價，發現Ferguson手術治療較傳統閉合復位相比，更利于實現髖關節同心圓復位，其原因在于術中除松解髂腰肌外，可進一步松解關節囊，清除髖臼內脂肪填充物及圓韌帶等阻礙同心圓復位的因素[6]，從而更容易實現股骨頭的同心圓復位。在國內，劉宏、王志剛等人的研究也得出相似結果[6，7]。當然，Ferguson手術亦存在手術切口小，暴露不夠充分，對于假臼及其周圍的關節囊不能予以松解，不能矯正股骨前傾角等不足[8]，有待于進一步研究改善。

3.2 Ferguson手術治療髖臼指數可獲得明顯下降

本研究發現，Ferguson手術組較對照組相比，在隨訪期間內髖臼指數獲得可更為明顯的下降，兩組間的差異具有統計學意義。國外Yamada等人[9]的研究亦得出類似結果，他們長期隨訪經過內側入路切開復位治療的小年齡發育性髖關節脫位患兒，發現其髖臼指數可獲得更為顯著的下降。目前認為，這與Ferguson手術更易實現股骨頭同心圓復位有關。在發育性髖關節脫位的患兒中，髖臼發育不良，頭臼不稱，閉合復位時股骨頭難以完全納入真臼，而若能維持髖臼與股骨頭的同心圓匹配，即使患兒年齡偏大，髖臼指數亦能獲得較好的塑形[10]。Ferguson手術松解了關節囊，并且可進一步清楚髖臼內容物，從而使頭臼緊密契合，從而實現更好的髖臼重塑[8]。

3.3 Ferguson手術至股骨頭缺血壞死的研究

股骨頭無菌性壞死是兒童發育性髖關節脫位治療中較為常見的并發癥之一，本研究中Ferguson手術組與對照組各有1例病例在隨訪期間發現股骨頭壞死征象，遠期股骨頭壞死的比較有待進一步隨訪。目前認為，Ferguson手術松解了髂腰肌腱，關節囊切開后不予縫合，從而降低了關節囊內壓力[11]，有助于降低術后股骨頭缺血的發生率。而國外的部分學者研究發現，Ferguson手術從內側入路，雖然可減小軟組織的損傷，但是容易損傷旋骨內動脈，增加了股骨頭壞死率[12]，同時行內側關節囊切開手術，亦對股骨頭的血供有一定影響[9，12]。

3.4 Ferguson手術遠期效果評價

本研究亦存在不足，其一是僅針對隨訪9月內的患兒影像學資料進行分析，缺乏對患側髖關節功能進行評價，以此作為一種術式的評判標準存在一定的局限性，其二是與僅行內收長肌及髂腰肌松解組的對比，因患者經濟條件及依從性等問題，缺乏后期MRI結果的比較，有國外學者在多嬰幼兒發育性髖關節脫位的治療中發現，髖關節閉合復位后，隨時間推移，亦可使髖臼內填充的脂肪組織等吸收，遠期亦可達到同心圓復位，從而促進髖臼的發育而達到疾病治愈的效果[13]。對適齡患兒行閉合復位、石膏固定術，亦可能達到相同效果，其與Ferguson手術的遠期效果，有待于進一步的研究進行比較。

4.結論

從短期影像學觀察來看，（1）Ferguson手術較閉合復位治療更利于實現髖關節同心圓復位；（2）Ferguson手術較閉合復位治療能使患側髖關節髖臼指數獲得更為明顯的下降。