選擇性神經根阻滯術在腰椎管狹窄癥手術節段選擇中的應用

張洋 肖杰 鄒偉 劉杰

（貴陽市第四人民醫院脊柱外科 貴州 貴陽 550001）

手術治療腰椎管狹窄癥通過術前準確判定“責任節段”，進行有限微創手術，可以減少手術創傷和鄰近節段退變的發生率[1-2]。我們自2015年7月—2017年7月，手術治療多節段腰椎管狹窄癥時，通過術前應用選擇性神經根阻滯術判定“責任節段”，取得了滿意的療效，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，男15例，女19例，年齡61～78歲，平均71歲，病程1～5年。伴有反復發作的間歇性跛行及下肢放射性疼痛。經保守治療效果不滿意，接受手術治療。結合影像學檢查顯示，2個平面狹窄25例（L4/5和L5/S1間隙10例，L3/4和L4/5間隙15例），3個平面狹窄9例（L3/4，L4/5和L5S1間隙）

1.2 神經根阻滯術

患者俯臥位，對可能的“責任節段”進行C形臂X線機透視定位。常規消毒鋪巾后，在影像監測下，21G，15cm穿刺針在距棘突約10～13cm為進針點，與額狀面呈25°～30°角自穿刺點向相應椎間孔進針。當針尖接近椎間孔上部神經根出口時，若刺中神經根時會出現沿神經根走行的放射痛，此時判定針尖位于出口根處，并詢問患者疼痛與平時癥狀出現的部位是否相符。然后抽取1%利多卡因1lm與潑尼松龍1ml混合液注入。如為“責任節段”神經，則患者疼痛會立即緩解。囑患者下地行走，進行VAS評分。當患者癥狀緩解＞50%，即確定為責任神經根[3]。

1.3 手術方法

所有患者均根據所確定的“責任節段”進行相應節段椎板開窗椎間盤摘除或腰椎后路減壓植骨融合內固定術。

2.結果

所有患者根據選擇性神經根阻滯術最終判定“責任節段”，其中單節段29例（L4/5 21例，L5S1 8例），雙節段5例（L3/4,L4/5 3例，L4/5,L5S1 2例）。隨訪時間9～24個月，平均16.5個月，術前，術后3個月，6個月及末次隨訪時JOA評分及VAS評分見表，采用SPSS11.5統計軟件進行配對t檢驗。術后不同時間點的JOA評分及VAS評分均較術前改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后隨訪時不同時間點之間JOA評分和VAS差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.討論

腰椎管狹窄癥患者由于病程長，腰椎退變嚴重，許多患者影像學檢查顯示腰椎多個節段狹窄，同時，由于老年患者自身描述不清楚，臨床體征定位模糊，給臨床醫生判定“責任節段”帶來較大困難。目前脊柱外科手術提倡精準化，僅對“責任節段”的神經根進行充分減壓，對影像學上有壓迫而無臨床癥狀的平面不做預防性減壓手術。因此，如何判定“責任節段”成為多節段腰椎管狹窄癥診治中的要點。

選擇性神經根阻滯不僅要求術者有一定臨床經驗，同時需要患者配合，在穿刺中有時患者不能明確回答是否出現與術前相似的放射痛，而無法判定“責任節段”，因此當椎管狹窄癥以神經根管狹窄為主時，此時神經根阻滯試驗最有意義。其次，穿刺針的位置應盡量位于神經根出口處，局麻藥物使用1～2ml即可，使之作用于單獨的神經根，避免將出口根及行走根同時阻滯，影響對責任神經根的判斷。

本組患者通過選擇性神經根阻滯術，術前明確“責任節段”后，嚴格控制減壓固定的節段，最大限度減少了對脊柱后方結構的破壞，維持術后脊柱的穩定性，降低發生鄰近節段退變的風險，術后獲得了長期滿意的臨床療效。因此選擇性神經根阻滯術對于多節段腰椎管狹窄癥的老年患者，具有操作簡單，診斷效率高，對于術前減壓范圍的選擇有較好的應用價值。

表 術前術后及隨訪時JOA及VAS評分