約束決策輪在神經外科監護室患者身體約束中的應用效果

鄒婷婷 張明芝 張麗娜 李育蘇

（1蘇州大學公共衛生學院 江蘇 蘇州 215123）

（2蘇州大學附屬第二醫院 江蘇 蘇州 215004）

神經外科監護室（NICU）患者由于顱內或顱外因素的影響，極易發生躁動。為做好躁動患者的安全護理，減少非計劃性拔管的風險，護理人員往往給予患者身體約束。加拿大某ICU在2006年開展的為期1年的“Knot so fast”學習方案中，將自行研制的“ICU約束決策輪及等級”作為約束評估工具[1]。我科從2017年1月—2017年12月對患者使用約束決策輪指導患者身體約束，效果滿意，現報告如下。

1.對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2017年12月入住NICU的患者，患者至少留置1種管道，留置時間≥24h，排除僅有輸液留置針和吸氧管道。患者無精神疾病病史，入科時約束部位皮膚、末梢血運無異常。根據入院先后順序進行編號，按隨機數字表法分為對照組和試驗組。對照組82例，其中男56例，女26例；年齡25～87歲，平均53.78±15.3歲；顱腦損傷41例，腦血管疾病32例，顱內腫瘤9例；GCS評分3～8分22例，9～13分60例。試驗組82例，其中男55例，女27例；年齡21～88歲，平均55.18±14.98歲；顱腦損傷33例，腦血管疾病37例，顱內腫瘤11例，功能性疾病1例；GCS評分3～8分16例，9～13分66例。對比兩組患者的一般資料，P＞0.05，差異無統計學意義。

1.2 干預方法

所有患者入科后均簽訂約束知情同意書。約束評估時機：（1）當患者首次入科、手術后、檢查回室、交接班、神志改變、使用或停用鎮靜藥物后、置管或拔管后、病情變化時進行評估，每8小時重新全面評估。（2）當患者使用鎮靜藥物時，使用Ramsay評分對患者進行鎮靜評分。在開始使用鎮靜劑30min內每10min重新進行約束必要性的評估，當患者鎮靜達到理想分值2～4分時，改為每小時評估。

1.2.1 試驗組干預方法 由護士參照約束決策輪對患者進行約束必要性評估并執行。約束決策輪從圓心向外分別是行為等級、設施等級、獨立等級、約束等級。具體為：當患者的行為等級、設施等級、獨立等級3方面評估均對應“約束”的區間，才實施約束，否則“不約束”或“采用其他替代方法”。當確定患者需“約束”時，每8小時對患者重新進行約束必要性的評估。當確定患者屬于“采用其他替代方法”時，每1小時對患者進行持續性動態評估。當患者屬于“不約束”時，每8小時對患者重新進行約束必要性的評估。具體行為等級分成3級，Ⅰ級為患者警覺且定向力正常、昏迷、癱瘓或持續監護；Ⅱ級指患者意識模糊、定向力障礙、單純煩躁；Ⅲ級指煩躁或攻擊性。設施等級分兩級，Ⅰ級指干預非威脅生命的治療，包括外周靜脈輸液，攜帶鼻胃管、導尿管、監護導聯、氧氣面罩或鼻導管、單純引流管、單一的敷料、氧飽和度探頭、血壓袖帶、直腸造瘺袋或導管、動脈導管，胃造口引流；Ⅱ級是指干預威脅生命的治療，包括顱內壓監測或攜帶腦室引流管、肺動脈導管、中心靜脈導管、胸腔導管、臨時起搏器、三腔二囊管、恥骨導管，主動脈球囊反搏，機械通氣，靜脈滴注維持血流動力學穩定的藥物。獨立等級包括3級，Ⅰ級指獨立，包括能坐在椅子上、能負重、能平穩行走；Ⅱ級指不完全獨立，包括坐在椅子上會滑動、依靠輔助負重、步態不穩或不熟悉輔助裝置、心動過緩、頭暈目眩；Ⅲ級指依賴，包括不能負重、不穩定性骨折、神經肌肉無力、生命體征不平穩。約束等級分為約束、不約束、其他替代方法。替代方法為：①為患者提供平靜、安全的診治環境；②時常為患者提供空間、時間、事件上的定向；③允許患者在醫務人員指導下觸摸和感覺管道；④保持管道和設備在患者視線之外；⑤轉移患者的注意力；⑥讓患者手中持續握持著物件；⑦評估和減輕患者的焦慮和疼痛；⑧查找引起患者不舒適或躁動的原因；⑨每日評估和盡快移除各種侵入性管道等[2]。

1.2.2 對照組干預方法 采用全院統一的約束護理規范，按常規由床位護士進行約束必要性評估并執行。對神志處于朦朧或淺昏迷、四肢中有一個或以上肢體刺痛活動好、有拔管風險的患者進行約束。

1.3 觀察指標

（1）患者身體約束率；（2）患者平均約束時間；（3）患者非計劃性拔管率：非計劃性拔管是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除的行為，排除固定不牢或醫療護理操作不當等導致的拔管。

1.3.2 統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件對數據進行統計分析，計數資料采用百分比、率進行描述性分析，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

兩組患者身體約束率、平均約束時間、非計劃性拔管率比較，見表。

表 兩種不同約束評估方法患者客觀指標比較

3.討論

3.1 規范NICU患者身體約束評估的必要性

NICU患者由于其顱內壓增高、有效循環血量減少、呼吸道不通暢、尿儲留與便秘、額葉腦挫傷致精神癥狀等[3]，易發生躁動，是非計劃性拔管的高危人群。由于病情危重，這類患者多長時間留置輸液、引流、監測、輔助通氣等高危管路，這些管道能否保證有效在位將直接影響患者的生命。為了降低非計劃性拔管的發生率，護士往往選擇約束，而身體約束是最為直接的方式。但是，約束的使用又會給患者帶來生理、心理以及社會方面的一系列負性結果，不恰當地使用身體約束甚至會造成被約束者的死亡[4]。因此，運用規范有效的約束評估工具顯得極為重要。

3.2 護士正確掌握約束決策輪評估方法的重要性

護士是身體約束的決策者和實施者，護士正確掌握決策輪評估方法是規范實施約束評估的關鍵。科室成立約束評估小組，將6名有5年以上專科工作經驗、護師以上職稱的護士納入評估小組（在護士長的支持下，保證每班有1名評估小組成員處于工作狀態），系統學習約束決策輪的運用，具體包括身體約束決策輪的內容、評估時機、身體約束替代措施、約束不良事件的預防與觀察等，并采用理論及實踐考核，確保組員掌握決策輪評估方法。

3.3 運用約束決策論進行身體約束評估的有效性

為了減少約束帶來的負性效果，許多國家都制定了相關約束使用指南。目前國內尚未見針對普通醫院的身體約束使用指南，以及約束評估工具的統一標準。臨床護理人員往往根據患者意識、肢體活動情況結合工作經驗判斷是否進行身體約束，往往出現約束不及時或過度約束的情況[5]。表1的結果顯示，試驗組的身體約束率、平均約束時間均低于對照組，兩組的非計劃拔管率沒有顯著差異，表明運用約束決策輪進行身體約束評估是有效的。約束決策輪從“行為等級”、“設施等級”、“獨立等級”三個維度來評估患者所需的“約束等級”，從而得到“使用身體約束”、“選擇替代措施”和“不約束”三種決策結果，進而有效規范護士身體約束評估行為，保證護士對身體約束的科學評估，減少不必要的身體約束。

4.結論

約束決策輪依據患者“行為等級”、“設施等級”、“獨立等級”來評估患者身體約束必要性，保證了約束評估的科學性，規范了護士的約束行為，為臨床減少不必要的約束提供了科學依據，為臨床安全護理的順利實施提供了保障。