三級質量控制在病案質量管理中的應用

彭建輝

（廣東省第二人民醫(yī)院 廣東 廣州 510317）

病案質量管理是隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展和醫(yī)院管理體系的不斷進步而逐步發(fā)展起來的，病案質量管理在醫(yī)院質量管理工作中起著重要的作用[1]，病案質量管理也是醫(yī)療質量的重要基礎和前提。目前，病案的主要作用已經不僅僅是提高醫(yī)療技術和科學研究水平，而是逐步參與到醫(yī)療糾紛解決和法律監(jiān)督中[2]。本文對我院200例病案的質量檢查評分情況分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽選我院2015年10月—2017年2月的200份病案，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各100份。對照組中男性病案58份，女性病案42份；觀察組男性病案54份，女性病案46份。對照組外科病案36份，內科病案30份，婦產科病案25份，兒科病案9份；觀察組外科病案35份，內科病案32份，婦產科病案26份，兒科病案7份。對比兩組病案的一般情況均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)管理，醫(yī)院實行院長負責制，科室實行科主任負責制，采取院科兩級病案質量控制體系對病案質量進行管理。

觀察組則采用三級質量控制模式進行管理，具體包括：（1）建立三級質控體系。①一級質控：由住院醫(yī)師、上級醫(yī)師、科室主任、科室質控醫(yī)師、科室質控護士組成的科室病歷質量管理小組，主要是進行環(huán)節(jié)質量管理，是病案質量管理的基礎和關鍵部分。②二級質控：由病案室回收病案并進行質量控制，檢查病案首頁是否填寫完整、主要診斷填寫是否正確、醫(yī)師及質控人員是否簽字、排序裝訂是否規(guī)范合理等情況。③三級質控：由質量管理科、醫(yī)療科、感染管理科、護理部等科室進行病歷質量控制，一方面運用電子病歷系統(tǒng)監(jiān)測全院病歷的運行情況；另一方面抽取全院每個科室前一天出院的各25%以上的病歷及所有死亡病歷，尤其是擇期手術住院期間死亡病例、非計劃再次手術病例和發(fā)生手術并發(fā)癥病例等，進行檢查并及時反饋檢查情況，并督促整改。（2）各級病案質控組織認真履行各級質控職責：①一級質控職責：住院醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)章制度認真書寫病歷，上級醫(yī)師應認真審簽病歷并進行合理修改，質控醫(yī)師和質控護士應認真履行職責，做好質控人員的審簽和檢查工作，科主任應認真審簽病歷。②二級質控職責：病案室工作人員在回收病案時應認真檢查病人的基本信息、主要診斷的填寫是否正確、各級醫(yī)師是否簽字、記錄是否規(guī)范、檢查報告單是否標注、裝訂是否規(guī)范等。③三級質控職責：質量管理科、醫(yī)療科、感染管理科、護理部等科室通過監(jiān)控病歷的運行，將質控重點放在運行病歷上；重點監(jiān)控疑難病案并進行討論；抽取前日各科室一定比例的病歷和部分重點病歷，認真檢查并及時向臨床科室反饋，定期總結分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題并制定相應改進措施。（3）加強人才培養(yǎng)：加強對醫(yī)師病歷書寫能力的培養(yǎng)，科室質量控制員與科主任定期組織科內病歷書寫的培訓；醫(yī)療科、質量管理科、感染管理科、護理部和病案室定期組織全院醫(yī)務人員的病歷培訓，尤其是要加強對病歷書寫扣分較多的醫(yī)生和新入職醫(yī)生的培訓；提高病案室、醫(yī)療科、質量管理科等科室工作人員的醫(yī)學知識和病案管理知識水平。

1.3 建立相應的獎懲制度

每月通過醫(yī)院辦公會通報病案質量檢查情況；每年度開展一次病案質量管理總結會；結合考核成績對科室及醫(yī)務人員進行獎勵與懲罰，病案考核結果與評優(yōu)評獎及職務晉升掛鉤，環(huán)節(jié)病歷及終末病歷考核分數(shù)納入科室績效考核體系，與科室績效獎金及評優(yōu)評先掛鉤。

1.4 觀察指標

依據(jù)我院質量檢查評分表對兩組病案進行質量管理后的質量檢查評分情況進行比較，滿分100分，優(yōu)秀：90～100分；合格：80～90分；不合格：80分以下，分數(shù)與病案質量成正比。合格率（%）=（優(yōu)秀份數(shù)+合格份數(shù)）/總分數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

2.結果

進行三級質量控制模式進行管理后，觀察組病案合格率為99%，明顯高于對照組的89%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表。

表 兩組病案質量管理后的合格率情況（%）

3.討論

病案質量是醫(yī)院質量的重要組成部分，病案質量管理需要醫(yī)院所有工作人員相互協(xié)作、共同配合才能完成[3]。通過建立三級病案質量控制體系，分層次進行質量控制，能夠明確各級病案質量管理人員的職責，促進醫(yī)療工作人員相互配合，促進病案質量持續(xù)提高[4]。

病案質量管理工作不是單個部門單個人能完成的工作，有研究表明，對病案進行三級質控管理，能夠有效提高病案質量[5]。我院對病案進行三級質控管理，結果顯示，觀察組病案合格率為99%，明顯高于對照組的89%，這與目前研究結果一致，表明采取三級質控管理能夠有效提高病案質量。

綜上所述，通過建立三級病案質量控制體系，能夠促進醫(yī)療工作人員認真履行工作職責，提高病歷書寫合格率，提高病案質量。