淺談血液科本科實習醫師臨床思維能力的培養

王新有 徐建麗 劉穎 孫明玲 王蕾 范文霞 王秀娟 郭新紅（通訊作者）

（新疆醫科大學第一附屬醫院血液病中心新疆維吾爾自治區血液病研究所 新疆 烏魯木齊 830054）

臨床思維是醫師運用邏輯思維，通過自身的醫學理論和臨床經驗對疾病進行調查、分析、判斷及推理等的認知過程。對醫學生的臨床思維能力的培養是醫學素質教育的重要內容。因此，對于本科實習醫師而言，臨床實習階段非常重要，通過臨床實習，使其臨床理論知識與臨床實踐充分結合，對其邏輯思維進行強化訓練，促進其臨床思維能力水平的提升，是醫學生綜合素質提升的關鍵[1,2]。在臨床帶教活動中，只有把醫學理論知識和臨床實踐緊密結合，才能大幅度提升實習醫師的臨床思維能力[3]。

與大內科等學科不同，血液系統疾病復雜多變，且大多病情危重，如惡性血液病白血病、淋巴瘤等，而且大部分都屬于急危重癥，病情錯綜復雜，檢查資料也不完整，在這種情況下，運用科學的臨床思維就非常重要[4]，這是血液科醫師的重要法寶。下面就怎樣提高血液科本科實習醫師的臨床思維水平進行分析探討。

1.夯實本科實習醫師的基礎知識

對入科的實習醫師進行入科考試。考試內容涵蓋常見血液病基本知識，初步了解實習醫師的血液病知識掌握程度，明確薄弱環節，以便后續針對性培訓。

對實習醫師進行血液系統疾病的學習，每周2次小講課，內容包括：（1）血液病基礎知識，常見惡性血液病概述；（2）貧血概述，三系低待查診斷思路；（3）出血性疾病概述；（4）粒細胞缺乏，粒缺伴發熱診斷思路及治療。因實習醫師輪轉時間一般為1個月，通過前2周的小講課學習，基本掌握了常見血液病的特點，為后續的學習提高奠定了基礎，此外，針對醫師入科考試中存在的薄弱環節進行強化學習，全面提高理論知識水平。

2.加強本科實習醫師的臨床基本技能培訓

從患者直接獲取的第一手資料非常重要，要求準確、可靠，這是開啟臨床思維的重要依據，所以必須加強對實習醫師的基本功訓練。

2.1 提高病史采集及體格檢查技能水平

醫生收集病史，實質上是一個去偽存真的探索過程。實習醫師在采集病史時，需抓主要矛盾，側重詢問患者因怎樣不適就診，有哪些伴隨癥狀，來院前做過哪些處理等等問題，抓主要線索問詢，從中可以獲取很多診治依據及重要疾病線索。通過采集病史的訓練，使實習醫師提高臨床技能基本功，為臨床思維的培養打下堅實的基礎。

在血液科臨床教學過程中，常發現在問診及體檢時，實習醫師無法準確采集到有價值的病史資料，極易出現偏差。例如乏力，血液科貧血病人極易出現的癥狀，但乏力無特異性，沒有貧血的病人也可能出現乏力，如肺部感染病人因缺氧乏力、冠心病患者因心臟問題出現乏力等等，因此不能病人出現乏力就認為是貧血造成，同時要考慮有沒有其他系統的問題，所以伴隨癥狀的仔細詢問很重要。因此要鼓勵實習醫師與患者多交流，合理引導其全面、有效地詢問病史。

而體格檢查同樣非常重要，尤其對于血液病患者，比如急性白血病、淋巴瘤等疾病，一般具有較典型的體征，如扁桃體腫大、胸骨壓痛、全身淺表淋巴結腫大，肝脾腫大等等。帶教老師要引導實習醫師仔細進行體格檢查，這與采集病史類似，目的就是查找有價值的診斷依據。通過查體發現的陽性體征，可以進一步明確診斷及相關疾病的鑒別。

2.2 提高病歷書寫水平

目前電子病歷已經在全國普及，電子病歷為臨床工作提供了高效率及便捷性。但是也對我們的帶教工作帶來了一些問題。因臨床工作繁忙，部分實習醫師為應付臨床病歷書寫工作，只是為了完成工作任務，不經思考及分析，機械性復制粘貼記錄內容，無病情分析，無臨床診療思路，這樣的病歷無任何價值而且會帶來醫療安全隱患。因此，必須讓實習醫師端正學習態度，認認真真完成電子病歷的書寫，高質量完成。血液系統疾病相對復雜，根據實習醫師的問診，病史采集及查體、相關輔助檢查，讓實習醫師初步完成住院病歷書寫，帶教老師通過修改主訴，概括修改現病史，核查體格檢查中的陽性體征（貧血貌、扁桃體腫大，淋巴結腫大、肝脾腫大等），歸納概括病史摘要，最后擬定初步診斷等。這樣理清思路后，通過這一份病歷，實習醫師就可以較熟練的了解血液病基本診斷思路。病歷書寫質量提高了，實習醫師對疾病的診斷思路也就清楚了，這樣也有效加強了實習醫師的臨床思維能力的培養。

3.高度重視教學查房及疑難病例討論

臨床教學查房是醫學生成長過程中必不可少的組成部分[5]。醫學生由于臨床經驗不足，僅僅依靠所學的理論知識遠遠不夠，對疾病的診斷及鑒別診斷思維局限性較大。因此，只有通過臨床經驗豐富的高級職稱醫師分析病情、理清思路，培養和鍛煉臨床思維，才能不斷提高實習醫師的診療水平。因此，教學查房非常重要，這是培養實習醫師臨床思維的重要方法[4]。這就要求我們在教學查房過程中，不但要給實習醫師分析病歷、明確診斷及鑒別診斷，更要側重于強化培訓臨床思維能力。因血液病病情復雜多變，選擇典型病例進行教學查房非常重要[6]。

每周安排1～2次教學查房，針對血液系統疾病的特點，選擇典型病例(如急性白血病、再生障礙性貧血等)。準備好病歷后，主管的實習醫師要提前準備熟悉病歷，在教學查房時，較熟練的歸納病史摘要，突出重點，并提出初步診斷及相關的鑒別診斷，并對診療方案提出初步意見。然后由主持教學查房的主任醫師逐一分析解答，在分析解答中，需側重理清診斷思路及鑒別診斷，側重于對臨床思維的強化培訓。

通過教學查房，鞏固實習醫師的血液病相關知識，進一步提高實習醫師的臨床思維和分析能力。通過上述培訓，實習醫師熟悉了常見血液系統疾病的診治后，可以安排一些相對較復雜的病歷，進一步培訓實習醫師的思維能力。如白細胞低原因待查，原因很多，并且該類病人常常伴有乏力癥狀，對于醫學生而言，最容易想到的疾病是白細胞減少癥，但思路不能局限于此，白細胞低，除了白細胞減少癥，還有好多因素。要排除繼發性因素，如結締組織病、脾功能亢進、藥物相關、病毒感染相關等等；而一部分血液病早期也會表現為白細胞減少，如急性白血病、骨髓增生異常綜合征等等。因此疾病的診斷類似于探案，需要抓主要線索，去偽存真，通過相關檢查一步一步排除鑒別，最終明確診斷。通過這種待查病歷，不斷培訓引導實習醫師的臨床診斷思路，逐步積累臨床經驗。此外，因血液病復雜多變，疑難病例相對較多，血液科疑難病歷討論經常進行，這也是提升臨床思維能力的極好機會，要督促實習醫師積極參與，但對于高水平的疑難病例討論，實習醫師不能全部消化，這就需要帶教老師在討論后幫助實習醫師進一步理清思路，這樣更有助于提升實習醫師的臨床思維能力。

4.規范三級查房制度

除了上述對于新入病人的接診，教學查房及疑難病例討論，日常臨床工作也非常重要。三級查房制度作為醫院的核心制度，必須嚴格執行。通過每天2次的住院醫師查房（包括實習醫師），每天一次的主治醫師查房及每周1～2次的主任醫師查房，從不同級別的醫師的查房中，實習醫師會學到好多書本上沒有的寶貴的臨床經驗，通過三級查房，使實習醫師對住院病人“入院接診→診斷→治療→好轉出院”有了更清晰的認識。

血液系統的主要知識點較容易掌握，但進一步深入學習血液系統疾病的診療思路及臨床思維，則需要不斷強化。這要求實習醫師嚴格要求自己，以一名住院醫師的標準來要求自己，親自分管2～3個病人，從接診病人開始，問病史、查體書寫住院病歷，擬定初步診斷，進一步完善哪些相關檢查來明確診斷，在上級帶教老師的指導下，一步一步扎扎實實訓練，強化實習醫師的主人翁角色。實習醫師通過不間斷的參與各級查房、每日查體、問診、記錄并分析上級醫師查房；帶教老師不斷督促實習醫師，多引導其理清診療思路，抓主要線索，通過不斷的強化、鞏固，才能逐步培養和提高實習醫師的臨床思維能力。我們可以按以下的流程來培養本科實習醫師的臨床思維（如圖1所示）

圖1 實習醫師臨床思維培訓流程

5.培養綜合思維能力

目前教學醫院的醫學教學模式主要是從基礎到臨床，而臨床理論知識的學習，也是按章節來系統學習，如內科學就按呼吸系統、循環系統等來分類，而各章節的學習也是按疾病來學習。因此，實習醫師進臨床學習之前，所掌握的理論知識都是按疾病分類的。而進入臨床實習后，實習醫師面對的并不是單獨的一個個疾病，而是一個個錯綜復雜的患者，此時就不能教條的照搬理論知識，這種思路是行不通的。血液系統疾病相對復雜多變，尤其和呼吸科、心內科、風濕科等聯系緊密，甚至和普外科等專業相關。比如接診一名患者，發熱待查。對于實習醫師來說，第一反應發熱肯定是感染造成的，思維就比較局限了。發熱原因很多，必須綜合思維。先橫向考慮，發熱原因：感染、腫瘤、藥物、結核等等。再縱向思維，腫瘤：實體腫瘤、淋巴瘤等等。因此，血液科實習醫師要橫向聯系自己所學的理論知識，綜合大內科等相關知識，再縱向進一步探索。因此，根據癥狀和體征，不能僅僅局限于血液系統疾病，要綜合考慮特別是橫向思維非常重要，需綜合思維進一步鑒別及明確診斷。而這種臨床綜合思維能力的培養，離不開臨床科室帶教老師的培訓。這就要求在平時的臨床工作中，帶教老師要有重點、有針對性的對實習醫師進行綜合思維能力的培訓。血液病危重患者多見，對急危重癥患者的診療過程，是實習醫師絕佳的學習機會。通過1例危重患者的處理，可以綜合大內科、重癥醫學、急診醫學、外科、病理生理等多學科知識，可以極大提高實習醫師的綜合思維能力，進而大幅度提高臨床思維能力。因此綜合思維能力特別是橫向思維能力的培養非常重要，通過上述培訓可以提高診斷和鑒別診斷的能力，為造就成為優秀的臨床醫生打下良好的基礎[7]。

綜上所述，血液病學是一門綜合性及實踐性很強的學科，血液系統疾病種類多，病情復雜多變，在臨床診療過程中，必須高度重視本科實習醫師臨床思維能力的培養，使醫學生通過不斷的臨床實踐積累，逐步建立正確的臨床思維，逐步提高臨床診治能力，成長為一名優秀的住院醫師。