老年膝骨關節炎合并骨質疏松患者生活質量狀況及影響因素分析

王燕

河南省中醫院(河南中醫藥大學第二附屬醫院)推拿科，河南 鄭州 450002

據有關部門預測，到2050年，我國老年人口總量將超過4億，失能、半失能的老人數量會進一步增多[1]。伴隨著我國老年人口數量不斷增長的趨勢，骨質疏松癥(osteoporosis，OP)與骨關節炎(osteoarthritis，OA)的發病率越來越普遍[2]。OA是以軟骨改變為主要特征的長期慢性的病理過程，一般認為由于長期負重磨損導致軟骨變性破壞，局部反應性骨質增生，關節表面硬化，進而造成軟骨下骨壞死、囊性變、骨密度增加和伴發骨贅形成的一種非特異性炎癥[3]。OP是由于多種原因導致的骨密度和骨質量下降，骨微結構破壞，造成骨脆性增加，從而容易發生骨折的全身性骨病[4]。膝關節是骨關節炎OA中最常累及的關節，常造成骨關節疼痛及勞動能力喪失[5]。老年性膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)患者常伴有OP，而且隨年齡增長，膝關節OA伴發OP的發生呈不斷上升趨勢，已經嚴重危害到人類的健康及生活質量，給老年患者帶來身體疼痛、身材縮短、脊柱變形和骨折等痛苦[6]。因此，充分認識和了解KOA合并OP對患者生活質量影響的現狀，探討其影響因素，并根據影響因素制定有針對性的護理干預措施，以期提高KOA合并OP患者的生活質量，指導制訂預防方法并行相應對癥治療，對于提高患者生活質量具有非常重要的意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象

于2014年6月-2016年11月，選取來自本地區2所醫院骨科門診及住院的老年膝骨關節炎合并骨質疏松的60歲以上老年患者進行問卷調查。納入標準：60歲≤年齡≤80歲；診斷為KOA合并OP的患者；溝通順暢，無障礙；患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：年齡<60歲者；各種繼發性骨關節炎，包括先天性或發育性疾病(膝內、外翻畸形)以及由其他各種創傷引起的繼發性骨關節炎；重大精神疾病患者。共發放問卷500份，收回有效問卷456份，有效回收率為91.2%(456/500)。

1.2 調查工具

調查問卷內容包括患者一般情況(年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業及工作年限等)、既往疾病史、喝酒和抽煙史、膝關節炎嚴重程度等。西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)[7]：該量表是目前用于評估膝關節骨性關節炎應用最廣泛的測量工具。共24 個條目，包括疼痛、僵硬、進行日常活動難度3個維度，分別包含5個條目、2個條目和17個條目。每個條目評分范圍為 0～4分，得分越高，表明患者的病情越嚴重。WOMAC得分轉化為標準得分，即標準得分=原始得分/可能的最高得分×100，疾病情況處于重度為得分>65分，中度為得分33～65分，輕度為得分<32分；社會支持評定量表(social science research solutions，SSRS)：該量表是肖水源[6]于1986年編制，用于測量個體的社會支持度，共包括10個條目3個維度，其中客觀支持包含3個條目、主觀支持包含4個條目、對社會支持利用度包含3個條目，總分為10個條目評分之和，分值越高說明獲得的社會支持越高，分為低、中、高3個水平，分別為獲得社會支持較少(<20分)、具有一般社會支持度(20～30分)、具有滿意的社會支持度(30～40分)。

1.3 診斷標準

膝關節OA診斷標準[8]：參考骨關節炎診治指南(2007年版)，結合患者的病史以及影像學資料綜合進行評價，以明確診斷；骨質疏松癥診斷標準[9]：參考1994年世界衛生組織頒布的白人婦女骨質疏松癥的診斷標準。

1.4 質量控制

采用自行設計的問卷，對作為調查員的每位醫護人員進行嚴格的統一培訓，對調查內容實行統一的標準，調查結束后，當場對問卷進行查漏補缺、邏輯錯誤檢查。

1.5 統計學分析

數據錄入采用Epidata 3.1軟件實行雙錄入，計量資料采用均數±標準差描述，使用t檢驗或F檢驗進行分析，兩兩比較采用SNK方差分析，影響因素利用多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

456例患者中，男性占45.39%(207/456)，女性占54.61%(249/456)；平均年齡(65.34±6.85)歲，平均病程(8.22±4.68)年，以體力勞動者為主，占65.13%(297/456)；51.54%(235/456)的患者為夫妻同居，表示睡眠質量為差者占44.96%(205/456)。

2.2 不同特征KOA合并OP老年患者的生活質量得分

不同性別、年齡、職業、居住情況、病程、WOMAC評估、膝關節疼痛程度、社會支持總分患者間的生活質量得分差異有統計學意義(P<0.05)。經SNK方差分析兩兩比較發現，80～歲患者生活質量得分均低于60～歲、70～歲的患者得分；獨居者得分低于夫妻同居者、與子女同居者；病程>10年的患者得分均低于5～10年和<5年的患者，5～10年的患者得分低于<5年的患者；睡眠情況為“差”的患者得分低于“好”和“一般”的患者，睡眠情況“一般”的患者得分低于“好者”；不同WOMAC評估、膝關節疼痛程度、社會支持總分的患者兩兩比較結果見表1。

注：a表示與第1組相比，P<0.05；b表示與第2組相比，P<0.05。

2.3 KOA合并OP老年患者的社會支持分組情況

社會支持方面，456例患者的總得分為(38.92±3.63)分，具有滿意的社會支持度者占24.56%(112/456)，具有一般社會支持度者占65.35%(298/456)，獲得社會支持較少者占10.09%(46/456)。

2.4 KOA合并OP老年患者生活質量的影響因素

以生活質量得分為因變量(DT<4分=0，DT≥4分=1)，以單因素分析中性別、年齡、職業、居住情況、病程、WOMAC評估、膝關節疼痛程度、社會支持總分、日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)得分9個有統計學意義(P<0.05)的因素為自變量，各變量賦值見表2，進行多因素Logistic回歸分析。分析結果得出，WOMAC指數(OR=0.595，OR 95%CI=0.102～0.896)、膝關節疼痛程度(OR=0.168，OR 95%CI=0.014～0.805)、社會支持總分(OR=4.601，OR 95%CI=2.210～18.102)是KOA合并OP老年患者生活質量的重要因素，見表3。

表2 KOA合并OP老年患者可能影響因素的賦值情況Table 2 Assignment of possible factors in elderly patients with KOA combined with OP

表3 影響KOA合并OP老年患者生活質量的多因素分析結果Table 3 Multivariate analysis of quality of life in elderly patients with KOA combined with OP

3 討論

3.1 不同特征KOA合并OP老年患者的生活質量狀況

近年來隨著分子生物學的快速發展，有研究表明[10]，在各種生物因子的作用下 OP與OA 之間很可能有相關性，在一定程度上兩者互為因果。骨關節炎往往合并存在原發性或繼發性骨質疏松，骨關節炎和原發骨質疏松癥兩者均是與年齡增長有關的一種退行性疾患，在老年人中十分常見，其發生率隨年齡增長而逐漸上升，兩者最終均可導致患者尤其是老年患者喪失勞動力，甚至生活不能自理[11]。本研究發現，女性80歲以上人群，獨居者、病程在10年以上、睡眠質量差、膝關節重度疼痛、獲得社會支持較少者的生活質量得分在各自的特征狀態中得分最低，說明這部分人群較其他統一特征的人群生活質量差。由于雌激素對骨的作用主要為抑制骨吸收，因此，女性骨質疏松主要病因之一是絕經后雌激素缺乏引起骨的吸收和重建平衡失調，隨著年齡增長，雌激素水平的個體性變化可能顯著影響骨丟失及骨折風險[12]。骨關節炎發病率隨年齡增長而增高，可能原因在于，人在中年以后肌肉的功能逐漸減退，加上外周神經功能減退，反射減弱，神經傳導時間延長，導致神經和肌肉運動不協調，容易引起關節損傷[13]。日常生活中，獨居者往往比與夫妻同居、與子女同居的患者需要做更多的對膝關節負重的運動。具有以上特征的患者，由于更容易發生KOA合并OP而導致緩慢發展的關節疼痛、壓痛、僵硬、關節腫脹、活動受限和關節畸形等，在KOA合并OP的情況下對其生活質量的影響相應也更大。隨著病程進展，患者在睡覺時將會受到來自膝關節炎產生疼痛的困擾，甚至在夜間會把患者痛醒，而睡眠狀況是影響老年人生活質量的重要因素，差的睡眠質量不僅影響老年人的日常生活，還會影響其情緒，甚至使導致傷害的危險性增高[14]。

3.2 KOA合并OP老年患者生活質量的影響因素分析

有研究報道[15]，除年齡因素外，KOA患者的生活質量與其疼痛、病程、影像學分級、反映下肢功能狀況的起坐能力、步行能力、身體轉移能力、內科慢性病數目這7項因素密切相關。本研究多因素結果顯示，WOMAC指數、膝關節疼痛程度、社會支持總分是影響KOA合并OP老年患者生活質量的重要因素，這與國內一些學者的研究結果一致[16-17]。說明WOMAC指數和膝關節疼痛程度越高，患者的生活質量越低。其原因可能為WOMAC指數得分越高，膝關節骨性關節炎的病情越嚴重，由于KOA患者最明顯的癥狀表現是膝關節的疼痛，隨著病情的進展，疼痛的加重，患者日常生活中的輕度用力甚至是休息時也會產生疼痛，最終病變發展為持續性疼痛，而膝關節疼痛致使患者股四頭肌的肌力有所下降，引起本體感受器靈敏度的減退和姿勢搖擺頻率的增加，導致關節穩定性下降及步態異常，這在一定程度上加速了關節軟骨的退變而最終影響患者的生活質量[18]。社會支持是指一定社會網絡運用一定的物質和精神手段對社會弱勢群體進行無償幫助的行為的總和，一般是指來自個人之外的各種支持的總稱，是與弱勢群體的存在相伴隨的社會行為[19]。本研究中的老年KOA合并OP患者屬于弱勢群體，這部分患者是建立在社會支持系統上的各種社會關系對自身主觀和(或)客觀的影響力的評價，對于他們，所謂的社會支持，大多來是自于家中配偶、子女等家屬的支持和照顧，社會支持程度越高的患者，說明得到家屬的照顧越多，平時生活中需要進行體力勞動尤其是重體力勞動的可能性相對較低，對膝關節的損害也相應越小，從而會出現這部分患者的生活質量相對較高的結果。由以上可以看出，重視老年人特別是膝關節骨性關節炎合并骨質疏松癥患者的防治研究，對提高老年患者的生活質量，降低老年人群的病殘率將有很大意義。