我國近5年來骨質疏松癥流行病學研究現狀

白璧輝 謝興文 李鼎鵬 許偉 李寧 潘鑫戊

1. 甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000 2. 甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

骨質疏松癥(osteoporsis，OP)是以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征，致使骨的脆性增加，以致易于發生骨折的一種全身性骨骼疾病。疼痛、脊柱變形和發生脆性骨折是骨質疏松癥最典型的臨床表現。隨著我國人口老齡化加劇，骨質疏松的防治已成為嚴重的社會問題。近年來，對OP的流行病學調查資料越來越多，由于我國地域遼闊，骨密度是否會受種族、地域、生活方式等因素影響，各地區之間骨質疏松癥的流行趨勢有哪些不同，是否會有相同的情況等，都是困擾研究者的難題。因此本文旨在全面了解中國OP的流行病學調查現狀和流行趨勢，充分認識現有研究中可能存在的不足，為進一步完善和提高我國骨質疏松癥流行病學研究提供參考，更好地指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選

檢索PubMed、萬方數據庫、中國知網中報道中國居民骨質疏松癥流行病學的文獻。中文檢索詞為“骨質疏松癥、流行病學、危險因素”。英文檢索詞為“osteoporosis” “epidemiology”“risk factors” and“China”。發表時間限定為2012年1月-2017年7月，語種限定為“中文和英文”，研究對象限定為“人類”。

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準：(1)研究目的為有關中國居民骨質疏松癥流行病學的研究；(2)采用隨機整群抽樣方法獲取檢測對象，或檢測對象為某地區健康查體人群；(3)前瞻性或回顧性研究、納入病例連續；(4)所有研究對象骨密度檢測方法均采用雙能X線骨密度儀(Dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)；(5)文獻中可直接提取或通過原始數據獲得骨質疏松癥流行病學數據。

1.2.2排除標準：(1)與主題不符、質量差的研究文獻；(2)重復發表的文獻；(3)發表類型為“綜述”“信件”“評論”“社論”“病例報告”的文章。

由兩名醫學專業醫師分別獨立檢索文獻，按照納入、排除標準篩選文獻，如遇分歧進一步研究，最終確定符合標準的納入文獻。

1.3 文獻質量評價

采用Khamblia等[1]提出的文獻質量評價標準(表1)對納入文獻進行質量評分。

表1 文獻質量評價標準

1.4 數據提取

提出各研究背景信息和設計信息，包括作者、發表時間、研究地區、抽樣方法、調查方法、調查對象、樣本量、診斷標準、患病率、患病因素、質量評分。

圖1 文獻篩選流程及結果Fig.1 Flowchart of study screening and selection process

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按照檢索詞共檢索到172篇文獻，依據事先擬定的納入、排除標準篩選文獻，文獻篩選流程及結果見圖1。最終納入13篇文獻，全部為中文文獻，編號1～13。

2.2 數據提取及文獻質量評價

提取納入研究的背景及設計信息見表2，13項[2-13]研究共報道了中國11個省市自治區居民的骨質疏松癥流行病學情況，包括北京、河北、黑龍江、江蘇、湖北、廣東、海南、四川、甘肅、新疆、云南等涵蓋我國各地區具有代表性的省份和城市。單個調查樣本量為150～2186人。研究對象中普通人群為6篇(46.15%)，OP患者為7篇(53.85%)，針對OP患者的臨床調查主要是門診體檢者。對納入研究的文獻采用Khamblia等提出的文獻質量評價標準進行質量評分，文獻報告質量評分為：1分的0篇，2分的1篇，3分的5篇，4分的2篇，5分的5篇。

表2 納入2012-2017年骨質疏松癥流行病學文獻的數據及其質量評分Table 2 Data extraction and quality scores of osteoporosis-epidemiological literatures published between 2012-2017

注：NR表示“未報告”。

2.3 研究方法與OP診斷標準

關于OP流行病學調查的研究方法，其中1項(7.69%)研究采用整群分層隨機抽樣方法，1項(7.69%)研究采用目的性抽樣方法，7項(53.84%)研究采用整群隨機抽樣方法，其余4項(30.76%)研究未采用任何抽樣方法。在調查方法上8項采用面對面現場問卷調查占61.54%，5項(38.46%)調查由被調查者本人在研究者指導下獨立填寫問卷。11項(84.61%)調查采用世界衛生組織推薦的診斷方法，并結合《原發性骨質疏松癥診療指南》，以標準差(SD)和T值來定量骨密度，另外1項研究未提及診斷標準，1項研究自定義OP的診斷標準。所有研究中有9項(69.23%)研究采用的診斷標準有明確的細化和標化。其中僅1項(7.69%)研究除OP問卷調查、骨密度測量、初篩體質量指數(body mass index，BMI)外，還應用實驗室血清指標檢測。

2.4 影響因素分析

國內流行病學調查發現，影響OP發病和患病率的因素頗多，13篇文獻中涉及的影響因素有三大類20種之多。包括個人基本史、個人生活史、慢性病家族史，20種包括性別、民族、年齡、職業、婚姻、文化程度、城鄉區域、飲食、吸煙、飲酒、BMI、運動、體力勞動、絕經時間、精神狀態、服藥史、骨折史、慢性病史、遺傳家族史、對OP的認識等。圖2列出了證實與OP有關的各影響因素的文獻數。

圖2 證實與OP有關的各影響因素的文獻數Fig.2 The number of literature on risk factors of OP

3 討論

隨著人口老齡化進程的加速，骨質疏松癥已成為世界常見病、多發病，骨質疏松癥的發病率緊隨心血管疾病、糖尿病，躍居慢性疾病的第3位。我國OP發病的絕對人數呈明顯上升趨勢，嚴重危害著中老年人的身體健康和生活質量。骨質疏松癥基金會主持的一項最新研究顯示，我國骨質疏松的總患病率為6.6%～19.3%，平均為13%[15]。根據我國2013年人口普查結果，超過60歲的老人約為2.02億，推測至2050年，這一數字可能上升至4億，中國骨質疏松癥或骨密度低的患者將達到2.12億[16]。在不同地區，我國OP人群患病率有較大差異，甘肅省較海南省、河北省居民患病率低，甘肅省為17.80%[2]，海南省為31.60%[3]，在河北省就診于門診的患者中有18.64%診斷為OP[7]。在對西南地區4個少數民族的860名婦女的OP患病率與體質對比中發現差異存在統計學意義[17](P<0.05)，顯示不同地區、不同民族，其地域環境、飲食結構、生活方式、文化背景的不同造成其發病率不同。

我國OP流行病學調查樣本的選擇主要是普通人群和特殊人群，普通人群納入對象多是城鄉居民。特殊人群主要是門診患者，這部分人群大部分有慢性病史或長期服用藥物史，使之成為OP的易患人群。無論是普通人群還是特殊人群，研究者期望通過OP流行病學的調查研究，準確了解OP的患病率和危險因素，但沒有采取隨機抽樣和必要分層的研究仍高達30.76%，這影響了樣本的覆蓋面，干擾了調查研究數據的準確。研究者對參加面對面調查的調查員組織進行統一的專業培訓，調查所得到的數據客觀準確，也更有說服力。但數據顯示，我國有38.46%的調查資料是由被調查者自行填寫的，填寫內容不能達到完全復核，受調查者對調查內容的理解差異和不準確性直接影響研究結果，特別是中老年人，他們對癥狀的理解、認識、表述很難達到準確無誤，尤其是個體差異，易造成問卷答案統一標準的偏差。目前我國OP流行病學調查多采用世界衛生組織推薦的診斷方法，并結合《原發性骨質疏松癥診療指南》可以快速準確地判斷出OP的患病率，但對于問卷中的患者需要進一步實驗室檢查來診斷OP的“高危”人群，在已選取的文獻中，僅有張大敏等[12]在調查深圳市藍田區50歲以上居民骨質疏松情況時進行血清指標檢測(7.69%)，而張恒生等[3]在海南儋州農村地區分析老年人群OP患病率及其危險因素時，承認自身研究存在偏倚，需要多中心、大規模的前瞻性研究進一步證實。

以上資料說明，我國流行病學調查檢出的OP患病率差異較大，不僅存在于普通人群，在特殊人群中尤為嚴重。同時，調查研究的方式方法直接影響研究結果及OP患病率的準確性，例如診斷標準、調查對象的篩選、抽樣方法、樣本量、調查方式、是否引入復核機制、是否有實驗室檢測和應用人口學資料校正患病率，這些都是影響流行病學存在差異的因素。因此，在文獻資料的引用上，在調查研究中，這些因素所造成的偏倚要特別關注。

關于骨質疏松癥的影響因素和人群分布特征，每一項研究均有所涉及，但各有不同的側重點，性別和年齡是兩大重要因素。性別對OP患病的影響在本次研究中有12篇涉及，多數研究認為女性的患病率高于男性，在海南地區對2186人進行調查發現女性的患病率高達36.2%，而男性僅有21.6%，這可能是女性絕經期由于血漿雌激素水平迅速下降、卵巢功能減退，導致骨量減少及骨組織結構變化，從而導致骨質疏松的患病率迅速增加[3]。在成都地區以年齡大于60歲的常住居民為調查對象，隨機抽取1600名進行調查發現，其中骨質疏松癥患者893例，患病率為55.8%；骨質疏松性骨折468例，患病率為29.30%；其中年齡段在60～69歲、70～74歲的人群骨質疏松性骨折患病率最高，分別占本組患者的26.5%和35.8%，與其他組比較差異有統計學意義(P<0.05)[9]。

生活和飲食被認為是與OP的發病率密切相關的兩大因素。生活因素中吸煙與飲酒兩項分別涉及9篇和8篇。陳勝樂等[7]通過對1298例體檢者研究發現，吸煙、飲酒可導致骨量減少、增加骨質疏松癥的發病率。研究表明長期的酒精攝入導致神經系統受損，破壞患者協調能力，尼古丁除可抑制鈣磷吸收外，還可抑制骨質合成，加快骨質疏松癥的形成，進而加速骨質疏松性骨折的發生。同時良好的生活習慣也會預防和延緩骨質疏松的發生，體育運動是調節骨密度的重要因素，從不參加體育鍛煉的人群發病率是經常參加體育運動鍛煉人群的7.867倍[13]。研究發現，當睡眠發生在21:00～23:00，睡眠時間為7～8 h，可減緩老年人OP的患病率，過長或多短的睡眠會加劇OP的發生[18]。飲食因素對OP的影響是非常肯定的，鈣、磷代謝異常是骨質疏松的重要原因[12]。在OP患者與飲食關系的流行病學調查中發現，選擇性的多進食奶類、豆類、海產類、芝麻、蔬菜等可預防骨質疏松癥[11]。研究表明攝取一定的鈣可以提高機體降鈣素水平，抵抗甲狀旁腺素分泌亢進，抑制骨吸收，降低血鈣，降低骨折風險[13]，而蔬菜中富含豐富的鉀、鎂等微量元素可促進鈣的吸收平衡，產生較低的膳食酸負荷，減少對破骨細胞活性刺激，降低OP的發生[19]。其他的OP影響因素還包括絕經時間、精神狀態、服藥史、骨折史、慢性病史、遺傳家族史、對OP的認識等。

縱觀我國關于OP流行病學調查研究現狀，目前已經取得了巨大進展，但是大多集中于基礎研究，缺乏社區層面管理的研究，仍然存在一些普遍的問題，如調查樣本量小、提取樣本為非隨機抽樣、調查對象填寫問卷不規范、調查問卷無復核、納入樣本缺乏統一標準、影響因素的評價涉及面廣可能存在不真實性等，諸多因素干擾研究者對OP流行病學的客觀準確認識，在骨質疏松癥流行病學研究中，仍需進一步努力。

4 展望

在OP流行病學調查之前，明確研究目的，有合理的抽樣、統計設計、公認的診斷標準、嚴格的調查流程、統一的質量控制，引入復核機制，認真全面準確核對信息，真實反映骨質疏松癥的發病率及影響因素，為預防診斷治療OP提供有效的依據。在OP流行病學調查之后，提高居民對OP的知曉率，改變生活習慣，避免和降低危險因素。在利用流行病學調查進行研究探索的同時加強國際交流與合作，積極構建防治體系，提供多層次服務，探索及應用適宜當地的OP防治技術，這將對提高人們的身心健康及生活質量具有重大的現實意義。