鮭魚降鈣素對病毒性肝硬化合并骨質疏松癥患者影響的臨床研究

周百歲 崔曉純 李傳波

濱州醫學院煙臺附屬醫院骨關節運動醫學科，山東 煙臺 264100

近年來，由于慢性肝病導致的肝性骨病(hepatic osteodystrophy，HO)逐漸為大家所重視，主要包括骨軟化癥和骨質疏松癥(osteoporosis，OP)。隨著人口老齡化，OP的發病率逐年增加，據相關研究報道，在50歲以上的人群中，至少有20%的男性及33%的女性患有骨質疏松[1]。近年來大量的研究已經表明慢性肝病與骨質疏松癥有著密切的相關性，約55%的病毒性肝硬化患者出現HO[2]。骨折作為骨質疏松最嚴重的并發癥，不僅發病率、致死率、致殘率高，而且此類骨折治療周期長，嚴重影響患者的生活質量、加重患者的經濟負擔[3]。因此如何有效減緩骨丟失，改善骨代謝狀況，保護慢性肝病患者骨健康，降低骨折風險對防治慢性肝病合并骨質疏松癥意義重大。降鈣素作為重要的鈣磷調節激素，可以降低血鈣和血磷，對骨組織代謝有著巨大的影響。不僅可以通過對破骨細胞的增殖和凋亡進行調節，還對成骨細胞的增殖分化和礦化功能具有刺激作用[4]。筆者采用鮭魚降鈣素聯合鈣劑治療病毒性肝硬化合并OP患者，取得較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2012年3月至 2016 年2月在我院門診及住院的病毒性肝炎肝硬化合并骨質疏松癥患者64例，診斷標準參照2000年西安全國病毒性肝炎會議標準及世界衛生組織1994年骨質疏松診斷標準：骨丟失2.5SD及以上。排除標準：①不符合骨質疏松癥診斷標準。②代謝性骨病、慢性肝、腎疾病及自身免疫系統疾病等干擾骨代謝的疾病。③繼發性骨質疏松患者，如患有嚴重糖尿病、甲狀腺機能亢進、甲狀旁腺機能亢進等內分泌性疾病；肝、腎功能明顯異常；曾摘除過卵巢；患類風濕性關節炎；患骨腫瘤或Paget’s病。④半年內曾使用過雌激素、鈣劑、二膦酸鹽、維生素D等抗骨質疏松藥物或其他影響骨代謝藥物者，服用過糖皮質激素、非甾體類抗炎藥、免疫調節劑等影響細胞因子產生的藥物。⑤患有其他低骨量代謝性疾病及其他嚴重的心、腦血管疾病如缺血性心臟病、外周血管疾病、腦血管疾病、未控制的高血壓患者；⑥合并子宮乳腺疾病者及對鮭魚降鈣素過敏患者。64例患者隨機分為2組，即治療組(n=32)和對照組(n=32)。治療組男性患者18例，女14例，年齡在 48～76歲，平均年齡59歲，Child-Pugh 分級：A 級 8例，B級 11例，C 級 13例。對照組男性患者19例，女13例，年齡在49～75歲，平均年齡60歲，Child-Pugh 分級：A 級 10例，B級11例，C級11例。兩組患者在性別、年齡、肝功能等方面具有可比性(P>0.05)。在試驗前，詳細向受試者說明本研究的目的、內容、試驗程序后，他們自愿簽字同意參加試驗。本研究經我院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均予常規護肝治療等基礎治療；所有患者均口服惠氏制藥有限公司的碳酸鈣D3片(鈣爾奇)600 mg×60 s1 次1片，1日1～2次及常規康復鍛煉作為基礎治療；降鈣素組進行肌肉注射鮭魚降鈣素，通過皮試顯示陰性之后，每次肌肉注射50 IU，每天1次，持續用藥2 w，第3周之后每隔1天注射1次，持續用藥治療12個月。

1.3 觀察指標

檢測治療前后患者血清鈣(Ca)、磷(P)及1，25-羥維生素D3[1，25(OH)2D3]、降鈣素、甲狀旁腺素的水平。所有入選者均于清晨采集空腹血10 mL，其中5 mL分別檢測血清Ca、P。其余5 mL在10 min 內離心，分離出血清于冰箱中保存，待集中檢測 1，25(OH)2D3、降鈣素、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)。血 Ca、P 采用本院檢驗科自動生化儀測量；采用由 Diagnostic Products Corporation 提供試劑盒通過免疫放射法量度檢測 PTH水平。采用美國 Diasorin 公司試劑盒通過競爭性放射受體測定法測定1，25(OH)2D3和降鈣素水平。檢測治療前后患者血清細胞因子白細胞介素-6，10(IL-10，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor，IGF-1)水平：采用美國 Pharcningen公司提供的試劑盒通過免疫發光法測定 IL-10及IL-6水平；采用 ELISA 法測定TNF-α及IGF-1水平。使用美國諾蘭德公司生產的XR-600雙能X線骨密度(bone mineral density，BMD)儀檢測治療前后患者腰椎2～4(L2～4)、股骨頸及Ward’s三角區的骨密度改變。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。治療前后的骨密度和各項骨代謝指標的比較應用配對樣本t檢驗；兩組患者之間的相應指標比較應用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨生化與骨轉換相關指標變化

治療前血清Ca、P、1,25(OH)2D3、PTH、骨鈣素(osteocalcin，BGP)分別相互間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療12個月后，治療組患者血清Ca、1,25(OH)2D3均顯著性高于治療前，而P、PTH及BGP均顯著低于治療前(P<0.05)；而對照組血清Ca、P、1,25 (OH)D3、PTH、BGP差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后骨生化與轉換相關指標變化Table 1 Changes in bone biochemistry and bone turnover before and after treatment in the two groups of patients

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與同時間點對照組比較，#P<0.05。

2.2 細胞因子的改變

治療前，兩組患者細胞因子IL-10、IL-6、TNF-α和 IGF-1的水平差異無統計學意義(P>0.05)。藥物干預12個月后，治療組患者血清IL-10、IGF -1均顯著性高于治療前，而IL-6、TNF-α均顯著性低于治療前(P<0.05)；而對照組血清細胞因子IL-10、IL-6、TNF-α和 IGF-1的水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后細胞因子相關指標變化Table 2 Changes in cytokines before and after treatment in the two groups of patients

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與同時間點對照組比較，#P<0.05。

2.3 骨密度測定

治療前，兩組患者腰椎2～4(L2～4)、股骨頸及Ward’s三角區骨密度差異無統計學意義(P>0.05)。治療12個月后，治療組患者腰椎及股骨頸骨密度均高于治療前(P<0.05)；而對照組腰椎及股骨頸骨密度差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后各部位骨密度變化Table 3 Changes in BMD before and after treatment in the two groups of patients (g/cm2,

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與同時間點對照組比較，#P<0.05。

3 討論

本研究選取64例病毒性肝硬化合并骨質疏松癥患者作為研究對象，兩組患者均予保肝等治療協同鈣劑作為基礎治療。治療組外加鮭魚降鈣素進行治療，治療時間為12個月。經過12個月的治療，觀察治療前后兩組患者腰椎及股骨頸及Ward’s三角區的BMD、血清Ca、P、1,25(OH)D3、PTH、BGP、IL-10、IL-6、TNF -α和 IGF -1改變。結果表明鮭魚降鈣素結合鈣劑可以明顯增加腰椎及股骨頸及Ward’s三角區BMD及Ca、1,25(OH)2D3及IL-10、IGF-1水平，降低P、IL-6、TNF-α及PTH、BGP的水平。這些結果表明鮭魚降鈣素聯合鈣劑是一種治療病毒性肝硬化合并骨質疏松癥合適的方法，可以顯著提高腰椎及髖部骨密度，改善骨生化指標。

骨質疏松癥是慢性肝病患者的常見并發癥之一，屬于繼發性骨質疏松，通常與骨代謝異常有關。骨質疏松患者骨礦含量減少，骨脆性增加，骨折風險加大。骨折的發生將導致患者生活質量下降，預后較差。病毒性肝炎肝硬化患者合并OP的發生率更高，高達19%～53%，且隨著肝臟疾病嚴重程度的加重，BMD下降更加明顯[5]，同時Child B及C級患者的骨質疏松癥發生率顯著高于Child A級[6]。因此，病毒性肝炎后肝硬化常常作為骨質疏松癥的危險因素。鈣和磷水平調節激素在骨質疏松的發生和發展過程中起了至關重要的作用，當肝硬化出現時，肝代謝能力下降，導致維生素D相對缺乏，正常骨小梁的礦化能力破壞，出現骨質軟化，甚至骨小梁骨折；BGP、1,25(OH)2D3及PTH共同維持體內鈣磷的平衡。本研究發現，病毒性肝硬化患者血清BGP、1,25(OH)2D3及PTH經過鮭魚降鈣素治療，Ca、1,25(OH)2D3均顯著增高，而P、PTH及BGP均顯著降低，而對照組無明顯改變，這間接表明病毒性肝硬化患者體內1,25(OH)2D3缺乏及PTH、BGP升高會影響患者鈣磷代謝平衡，導致血鈣降低，血磷升高，骨吸收和骨形成平衡被打破，最終導致骨質疏松癥。

IGF-1是骨膠原蛋白和成骨細胞刺激因子，主要在肝臟合成。IL-10由單核細胞、成骨細胞、破骨細胞產生，可以抑制破骨細胞發育、形成，影響骨代謝；病毒性肝硬化患者IGF-1及IL-10合成減少，水平下降，導致成骨細胞數量減少，且活性下降，導致骨質流失[7-8]。炎性反應介質 IL-6、TNF-α都是較強的骨吸收因子，IL-6、TNF-α水平升高，可以通過增加破骨細胞數量促進骨吸收[9]。本研究表明通過藥物干預治療，患者血清的 IL-6、TNF-α明顯降低，IL-10、IGF-1明顯升高，同時發現患者的髖部及腰椎的BMD明顯升高。

總的來說，病毒性肝炎肝硬化患者由于肝功能損害，導致鈣磷代謝異常；同時BGP、1,25(OH)2D3及PTH的水平也會受到影響；體內的IL-6、TNF-α水平升高，IGF-1及IL-10水平下降，這些因素共同影響骨吸收及骨形成的平衡被打破，導致骨吸收加速，最終表現為骨密度降低。患者通過鮭魚降鈣素聯合鈣劑治療后，鈣磷代謝及細胞因子水平向正常方向轉變，因此骨密度在增加，最終表現為骨密度升高。這些結果提示病毒性肝炎肝硬化合并骨質疏松癥使用鮭魚降鈣素聯合鈣劑治療是一種合適的治療方案。