冰凍血漿與紅細胞中等比例輸血對創傷后失血性休克患者預后凝血功能及生存周期的影響

吳玉敏 張 娟

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院，河南 洛陽 471000)

創傷患者因短期內大量失血且不能及時得到補充多發生失血性休克，是創傷患者死亡的首要原因〔1,2〕。且創傷患者多需進行外科手術，術中出血增加了患者的失血量，如何解決創傷后失血性休克成為臨床創傷治療關注的焦點〔3〕。目前臨床對創傷后失血性休克患者的治療多采用輸注冰凍血漿(FP)和紅細胞(RBC)的方式，補充患者損失的血量，恢復組織灌注從而穩定患者血流動力學指標，結合外科治療達到治愈創傷的臨床效果〔4〕。但失血性休克患者輸血在短期內大量補充RBC后會增加患者凝血功能障礙，凝血功能障礙也是導致創傷患者死亡的重要原因之一。有文獻報道〔5,6〕，FP和RBC的輸注比例能影響患者的凝血功能，選擇合適的輸血比例能顯著提高患者的預后。本研究分析高、中、低三種不同成分輸血比例對創傷后失血性休克患者預后、凝血功能及生存周期的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取鄭州大學附屬洛陽中心醫院2015年6月到2017年6月收治的創傷后失血性休克患者114例，納入標準〔7〕：①因外傷需行手術治療者；②經診斷有失血性休克；③手術開始24 h內RBC輸注量不低于10 U；④無合并嚴重肝、腎、肺等實質性臟器組織疾病，心腦血管指標檢查正常。排除標準〔8〕：①有血液腫瘤等血液疾病者；②合并嚴重免疫系統、循環系統疾病或惡性腫瘤者；③伴有肺結核、獲得性免疫缺陷綜合征等傳染性疾病者；④有凝血障礙而不適合進行手術修復者；⑤不配合治療者。按照輸注FP與RBC的比例分為低比例(FP∶RBC≤1∶2)、中等比例(1∶20.05)，具可比性，見表1。

1.2方法 三組入院后均給予外科手術治療，行常規麻醉、吸氧及心電監測，給予進行雙腔中心靜脈置管，穿刺部位根據患者損傷部位等情況鎖骨下靜脈或頸內靜脈，置管成功后進行連續性中心靜脈壓(CVP)監測。并給予輸注晶體和人工膠體進行允許性低血壓液體復蘇。最遲于輸血前1 h抽取靜脈血行血常規檢查，檢測患者血紅蛋白(Hb)、血小板計數(PLT)；凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)及活化部分凝血活酶時間(APTT)；血液K+、Ca2+濃度比較。輸血后24 h，再次檢測患者血液Hb、PLT、PT、INR及APTT水平；血液K+、Ca2+濃度。統計三組治療期間血制品使用情況，并記錄治愈情況及術后1個月死亡情況。

1.3觀察指標 ①血制品使用情況：FP、24 h RBC、RBC總量、PLT及冷沉淀；②輸血前后血常規水平：Hb、PLT；③輸血前后凝血功能：PT、INR、APTT；④輸血前后K+、Ca2+水平；⑤輸血治療的預后：治愈、未治愈、死亡的發生率。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件行χ2及F檢驗。

表1 三組一般資料比較

2 結 果

2.1三組血制品使用情況比較 低比例組FP輸注量最少，等比例組明顯高于低比例組，高比例組最高，且三組比較差異有統計學意義(F=15.46,P=0.01)；中等比例組24 h RBC輸注量最高，住院期間RBC輸注總量最低，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；三組PLT及冷沉淀輸注量比較差異均無統計學意義(P>0.05)；見表2。

表2 三組血制品使用情況比較

與低比例組比較：1)P<0.05；與中等比例組比較：2)P<0.05，下表同

2.2三組輸血前后血常規水平比較 輸血前，三組血液Hb、PLT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。經不同比例輸血后，三組血液Hb、PLT水平比較差異均有統計學意義(P<0.05)；高比例組Hb水平明顯低于輸血前，且低于低比例與中等比例組，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)；中等比例組輸血后PLT水平最高，且低比例組明顯低于中等比例組，比較差異有統計學意義(P<0.05)；見表3。

2.3三組輸血前后凝血功能比較 輸血前，三組PT、INR、APTT比較差異均無統計學意義(P>0.05)；經不同比例輸血后，三組PT、INR、APTT水平比較差異均有統計學意義(P<0.05)；低比例組PT、INR、APTT均明顯大于輸血前，且明顯大于中等比例及高比例組，差異均有統計學意義(P<0.05)；中等比例組PT、INR數值略高于高比例組，APTT略低于高比例組，但差異均無統計學意義(P>0.05)；見表4。

2.4三組輸血前后K+、Ca2+比較 輸血前，三組K+、Ca2+濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)。經不同比例輸血后，三組K+、Ca2+水平均明顯低于輸血前，差異有統計學意義(P<0.05)；但三組間輸血后比較差異無統計學意義(P>0.05)；見表5。

2.5三組輸血治療預后情況比較 中等比例組治愈率(72.22%)最高，死亡率(11.11%)最低，但三組比較差異無統計學意義(P>0.05)；見表6。

表3 三組輸血前后血常規水平比較

表4 三組輸血前后凝血功能比較

與本組輸血前比較：1)P<0.05；與低比例組比較：2)P<0.05

表5 三組輸血前后K+、Ca2+水平比較

與本組輸血前比較：1)P<0.05

表6 三組輸血治療預后情況比較〔n(%),n=38〕

3 討 論

嚴重創傷患者組織器官完整性和延續性破壞而在短時間內大量失血，且患者外部創傷部位常合并內部器官和組織的出血，若不及時給予輸血治療患者可發生失血性休克。而創傷發生后往往無法及時止血和輸血，在運輸途中患者的休克癥狀加重，進一步加大治療難度〔9，10〕。失血性休克的主要病理生理改變是機體有效循環血量的減少及遠心端微循環的障礙，進而導致組織灌流不足，亦可發生組織再灌注損傷。創傷因素的刺激促進了凝血因子的表達，且在大量失血后患者體內細胞氧自由基迅速增加而在體內或細胞內聚集，進而引起患者出現彌漫性組織灌流不足和組織氧化損傷〔11〕。及時補充血量是治療失血性休克的主要手段，由于患者發病原因為嚴重的創傷且發病急驟，因而需要在手術解除重要組織器官損傷的同時給予輸血治療。既往對失血性休克患者的治療多采用全血輸注，但患者血量丟失大，在短期內補充全血的患者常出現嚴重的輸血不良反應〔12〕。隨著對血液成分及功能研究的深入，輸注成分血成為失血性休克患者輸血治療的又一個選擇。研究顯示〔13，14〕，創傷后失血性休克患者輸注成分血能顯著降低不良反應發生率及不良反應的程度，有利于患者的預后。目前臨床常用的輸血成分為FP、RBC，但現階段我國采用此種方式輸血的普及較歐美等發達國家仍較滯后，尤其是對輸血比例的研究〔15〕。

有文獻報道〔16〕，對于創傷后失血性休克的患者需要根據患者的凝血功能指標輸注血小板、去白紅細胞懸浮液等不同血液成分，患者由于失血量大需及早補充新鮮血漿以補充患者血容量，新鮮FP能改善患者血漿內的膠體滲透壓，有利于維持循環系統穩定、糾正休克。有研究表明〔17,18〕，輸血量能稀釋血液中的PLT與出血傾向呈正相關性，且失血性休克患者會出現不同程度的PLT丟失，新鮮FP中PLT、PT、APTT等凝血功能指標均正常，能顯著改善患者凝血功能，提高患者的預后〔19,20〕。目前醫院普遍使用的血漿為FP，對成分血輸注比例應用的分級主要為FP∶RBC高比例、中比例及低比例，但對于三種比例輸血對創傷后失血性休克患者應用效果的報道較少，且尚需臨床數據加以驗證。本研究結果發現，經過不同比例輸血后，FP∶RBC≤1∶2比例輸血的患者出現明顯凝血功能異常，但此組患者輸血后Hb水平明顯更高，考慮是RBC輸注比例較高的影響；1∶2