銀質針聯合揉髕手法治療寒濕痹型膝骨關節炎療效觀察

章 恒，曾明珠，秦 紅，韋貴康

(1. 廣西骨傷醫院,廣西 南寧 530012；2. 廣東省第二中醫院,廣東 廣州 510095；3. 廣西南寧市婦幼保健院荔灣院區，廣西 南寧 530022；4. 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530001)

隨著社會老齡化的進展及肥胖人群的增加，膝骨關節炎的發病率呈逐年上升趨勢[1]。患者主要表現為膝關節疼痛、僵硬及功能障礙，后期致殘率較高。目前該病尚無特效根治方法，早期患者多采用非甾體藥物、物理治療、關節內注射藥物等非手術方法治療，能一定程度延緩病程進展，但療效不一[1]；中晚期患者可根據情況進行關節置換術，但有嚴格的手術適應證，且有一定風險。本研究基于銀質針與揉髕手法的作用機制，觀察了銀質針聯合揉髕手法治療寒濕痹型膝骨關節炎患者的療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1診斷標準 西醫診斷參照美國風濕病協會1995年修訂的膝骨關節炎診斷標準[2]：①近1個月大多數時間有膝關節疼痛；②關節活動時有骨響聲；③晨僵<30 min;④年齡≥40歲；⑤膝檢查有骨性肥大；⑥X射線示關節邊緣骨贅。滿足①②③④或①②⑤或①④⑤或①⑥。中醫辨證參照《中醫病證診斷療效標準》[3]，主癥：膝關節酸痛，腫脹，屈伸不利，遇寒痛增，得熱稍減；次癥：四肢冷感，重著，晝輕夜重，神疲倦怠；舌脈：舌淡苔白，脈沉細緩。具備主證和2個以上次證，結合舌脈即可確定診斷為寒濕痹型膝骨關節炎。

1.2排除標準 ①不符合上述中醫、西醫診斷標準者；②合并心血管、肝、腎和造血系統等嚴重疾病者；③精神病患者；④關節間隙顯著狹窄或關節間形成骨橋連接而呈骨性強直者；⑤膝關節腫瘤、類風濕、結核、化膿及并發病影響到關節結構者，或伴有牛皮癬、梅毒性神經病、代謝性骨病、急性創傷者；⑥有明顯的膝關節內外翻畸形及患肢有血管神經損傷史者；⑦住院治療不足3周者。

1.3一般資料 選取2014年1月—2015年9月在廣西骨傷醫院住院且符合上述標準的寒濕痹型膝骨關節炎患者150例進行研究，將患者按隨機數字表法隨機分為銀質針組、手法組和聯合組，每組50例。研究過程中因不能耐受銀質針治療，銀質針組及聯合組分別退出研究4例、5例，隨訪過程中3組分別失訪2例、1例、3例，最終剩下135例納入研究。銀質針組44例(72膝)，男20例，女24例；年齡(55.32±7.29)歲；病程(4.51±2.86)年。手法組49例(73膝)，男19例，女30例；年齡(56.11±8.12)歲；病程(4.53±2.82)年。聯合組42例(69膝)，男18例，女24例；年齡(53.91±5.59)歲；病程(4.58±2.76)年。3組患者性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 3組患者均予硫酸氨基葡萄糖膠囊(浙江海正藥業股份有限公司)進餐時口服，2粒/次，3次/d，連服4周。

1.4.1銀質針組 在膝關節外周壓痛區行密集型銀質針針刺導熱治療：患者取仰臥位，膝后墊10 cm厚墊子，在膝關節內外側、髕骨周圍查找敏感壓痛點，甲紫標記，皮膚常規消毒，在無菌操作下于每個進針點給予0.5%利多卡因皮內注射形成直徑約5 mm的皮丘，選用直徑為1.1 mm、針身長15 cm的銀質針(中國軟組織疼痛研究會監制)行垂直或斜刺進針，直達骨面(不進入關節腔)，扇面圍刺布針。銀質針定位后，針尾插上長約3 cm的清艾條(江蘇盱眙縣華佗中藥廠生產)，點燃艾條加熱銀質針。用注射器將無菌生理鹽水噴至針身控制溫度在患者能夠耐受為度，待艾炷燃盡，針身余溫消退后起針，若有出血點注意按壓止血。逐一起針后在每一針眼處涂2%碘酒，創面覆蓋無菌紗布。每周治療1次，3次為1個療程。

1.4.2手法組 給予揉髕手法治療。①松解膝周軟組織：患者取仰臥位，術者輕手法按揉膝關節周圍軟組織10 min，力度由輕到重，再由重到輕，針對痛點揉、按、摩。②推磨髕骨：患者取仰臥位，術者將髕骨向四周推拉，然后將髕骨向股骨髁軟骨面上輕輕按壓和摩擦5 min。③屈膝伸膝：患者取俯臥位，膝前部墊軟枕，足懸于床頭，術者手掌握住踝關節，將小腿向臀部屈曲加壓，然后伸直膝關節，盡量使之超過伸位，反復5～10次，以患者耐受為度。每2 d治療1次，連續治療3周。

1.4.3聯合組 給予銀質針導熱結合揉髕手法治療：銀質針治療每周1次，揉髕手法治療每2 d 1次，每次銀質針治療結束后暫停2 d再行手法治療，連續治療3周。

1.5觀察指標 分別于治療前及治療結束后1周、1個月、3個月、12個月采用JOA評分和WOMAC評定指數評估患者膝關節功能及癥狀緩解情況。

2 結 果

2.13組治療前后JOA評分比較 3組治療前JOA評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；3組治療后1周、1個月、3個月、12個月JOA評分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且治療后1個月均明顯高于其他時間點(P均<0.05)，治療后12個月均明顯低于治療后1周和治療后3個月(P均<0.05)。聯合組治療后各時間點JOA評分均明顯高于銀質針組與手法組(P均<0.05)，而銀質針組與手法組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 3組治療前后JOA評分比較分)

2.23組治療前后WOMAC指數評分比較 3組治療前關節僵硬評分、關節疼痛評分、日常活動評分、綜合評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；3組治療后1周、1個月、3個月上述評分均明顯低于治療前(P均<0.05)，其中以治療后1個月效果最佳；聯合組治療后12個月上述評分和銀質針組關節僵硬評分仍均明顯低于治療前(P均<0.05)，而銀質針組關節疼痛評分、日常活動評分、綜合評分和手法組各項評分與治療前比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。聯合組治療后各時間點關節僵硬評分、疼痛評分、日常活動評分及綜合評分均明顯低于銀質針組和手法組(P均<0.05)，而銀質針組和手法組各時間點上述評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.33組不良反應發生情況 銀質針組出現輕微皮下淤斑2例，休息后消失；輕微皮下血腫1例，予熱敷等處理后消失；聯合組出現輕微皮下淤斑3例，休息后消失。3組患者均未出現感染、休克等嚴重不良反應。

3 討 論

膝骨關節炎普遍存在于中老年人群，在大于75歲的人群中，該病的患病率高達80%，是老年人出現膝關節疼痛及功能障礙的主要原因，甚至有一部分人因本病而喪失勞動力[4]。目前對于該病的治療分為非手術治療和手術治療，非手術治療多適用于早期患者，如玻璃酸鈉可通過潤滑關節、減輕摩擦起到緩解疼痛的作用，但是否能延緩病情發展尚不明確，且美國骨科醫師協會(AAOS)頒布的骨關節炎循證醫學指南明確指出：強烈不建議關節腔注射透明質酸鈉[5]。膝關節置換手術主要適用于晚期膝骨關節炎患者，據統計美國僅2005年就有逾45萬例全膝關節置換手術，預計到2030年，全膝關節置換手術量將達到348萬例[6],但對于年輕患者而言，關節置換術存在許多需要商榷之處。

銀質針療法是在古之九針中的大針、燔針、長針基礎上發展形成的一種新療法。“膝為筋之府”，中醫認為膝關節的半月板及其周圍關節囊、韌帶等均屬于“經筋”的范疇。銀質針能準確到達結筋病灶部位，對肌肉及筋膜肌腱附著點軟組織粘連、攣縮形成的“橫絡”進行松解[7]。這與宣蟄人教授在《靈樞·經筋》“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”上歸納出“痛則不松，不松則痛”“因痛增痙，因痙增痛”的疼痛病因，提出“去痛致松，以松治痛”的治療原則一致[8]。同時由于銀質針針身較長且軟，能貼合骨面進針，治療范圍較傳統針刺大，且針刺治療的同時加用艾灸，針對“風寒濕三氣合而為痹”具有溫經散寒、祛風除濕的針對作用。

表2 3組治療前后WOMAC指數評分比較分)

揉髕手法系全國名老中醫、著名骨傷專家韋貴康教授所創，并在廣西骨傷醫院骨傷康復科應用多年的一套行之有效的膝關節推拿組合手法，包括揉髕、理髕、擴膝等手法，其特點如《醫宗金鑒·正骨心法要旨·手法釋義》所言：“按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結之腫。”揉髕手法穩、準、輕、巧，遵循“順生理、反病理”特點，以“通”為用(正則通、順則通、松則通、動則通、調則通、榮則通)，療效確切，深受患者歡迎[9]。 通過手法治療可以暢通瘀閉的經脈，恢復氣血運行，正如《靈樞》云：“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣。”

近年來，已有眾多學者通過現代醫學的手段深入研究了銀質針和揉髕手法治療膝骨關節炎的機制。膝骨關節炎出現關節疼痛等癥狀的主要原因之一是局部的無菌性炎癥，在炎癥刺激下，局部滑膜出現粘連、攣縮，卡壓神經根并且炎癥遞質刺激而導致關節疼痛及功能障礙[10]。現有研究證實銀質針療法因加用艾灸，其熱效應遠高于其他紅外短波照射等療法，通過對深層組織的加熱，可明顯改善局部血供，其血流量可高達治療前的150%，銀質針療法的熱效應可能是其消除局部炎癥、減輕疼痛的機制之一[11]。動物研究表明，揉髕手法可以明顯減輕關節軟骨超微結構的損傷，緩解關節周圍軟組織痙攣，改善股骨下段及脛骨上段等部位的血供，增加血管內皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)等血管生長因子的表達，促進瘢痕化滑膜中微循環的重建，從而改善關節滑膜血供，避免產生酸性關節液并加快局部已有的炎癥因子吸收而緩解疼痛[12]。另外，揉髕手法可以通過上調抗凋亡基因Bcl-2表達，下調促凋亡基因Bax、Fas表達來抑制關節軟骨細胞凋亡[13]，且揉髕手法可以上調增殖細胞核抗原表達以達到促進關節軟骨再生的目的[14]。

針對銀質針和揉髕手法的上述作用機制，本研究觀察了銀質針聯合揉髕手法治療膝骨關節炎的療效，結果顯示二者聯用能有效緩解患者關節疼痛等癥狀，改善關節功能，提高生活質量。在隨訪過程中發現單一揉髕手法治療與單一銀質針治療均有一定療效，但療效持久性較差；而銀質針聯合揉髕手法治療無論在減輕患者疼痛等癥狀，還是改善關節功能、提高患者生活質量方面均較單一使用其中某一療法效果好，且療效更持久。