健骨注射液肩下注射配合關節鏡肩峰下間隙減壓術對肩峰下撞擊綜合征患者肩關節功能恢復的影響

馬迎輝，孫 卿，楊 龍，張 璟，翟偉韜

(上海光華中西醫結合醫院，上海 200052)

普通人群肩部疼痛的發病率為7%～27%，其中有44%～65%的患者肩部疼痛的病因為肩峰下撞擊綜合征(SAIS)[1]。SAIS是因肩峰下關節的結構或動力學的原因，使肩關節在外展和上舉運動中發生肩峰下組織的碰撞而產生的臨床癥狀。肩部的肩峰、喙突和肩喙韌帶形成喙肩弓，肩關節在前舉、后伸和內收、外展的時候，肱骨大結節在喙肩弓下運動，兩者之間有滑囊，還有岡上肌肌腱和肱二頭肌長頭腱通過，滑囊可以吸收震蕩，分散應力。在外力的作用下，肱骨大結節和喙肩弓反復碰撞，使二者之間的組織受到損傷，產生炎癥反應，從而形成肩峰下撞擊綜合征[2]。近年來隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下肩峰下間隙減壓(ASD)以其創傷小、術后恢復快、對三角肌的損傷輕微、可早期行功能鍛煉等特點，已經逐漸取代了開放性減壓手術，成為治療本病的常規術式[3]。2015年1月—2016年1月筆者觀察了健骨注射液肩下注射配合關節鏡肩峰下間隙減壓術治療肩峰下撞擊綜合征患者的療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院就診的肩峰下撞擊綜合征患者64例為研究對象，診斷標準參照《實用骨科學》[4]制定：可有手部或肘部撐地摔傷史；肱骨大結節近端或肩峰下間隙有壓痛，肩關節上舉至60°～120°范圍內出現肩關節疼痛，上舉不超過120°，撞擊試驗(+)，Yergason試驗(+)；經X射線、超聲及MRI檢查確診。患者經3～6個月的休息、理療、口服非甾體類消炎止痛藥和功能鍛煉癥狀無緩解，患者及其家屬能積極配合檢查和治療，并簽署知情同意書。排除神經根型頸椎病所致肩部疼痛者；對健骨注射液過敏者；妊娠或哺乳期婦女；伴有嚴重內科疾病者。將64例納入研究的患者隨機平均分為2組，每組32例，2組年齡、性別、側別、體質量指數(BMI)、病程和Bigliani肩峰分型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 2組全麻后取沙灘椅位，由同一組醫生完成手術。取肩關節后入路，清理盂肱關節內增生滑膜和剝脫的關節軟骨。磨除肩峰下骨贅，厚度為5～8 mm。確定外側切除平面，然后逐漸向內打磨，射頻切斷喙肩韌帶，肩袖撕裂者給予錨釘縫合。術后患肢給予三角巾懸吊，次日開始肩關節被動前屈訓練，訓練時盡量達到可忍受的最大活動度，2周內活動度需達到90°；之后開始主動鍛煉；6周后開始力量鍛煉。觀察組在無菌操作下從肩峰端由外下向內上將穿刺針刺入肩峰下間隙，進針約5 cm，給予健骨注射液(廣西南寧百會藥業集團有限公司，國藥準字Z45021593)2 mL注射，1次/周，療程4周。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標 ①美國加州大學洛杉磯評分(UCLA)[5]：總分35分，其中肩關節疼痛10分，肩關節功能10分，關節前屈角度5分，前屈肌力5分，患者主觀滿意度5分。34～35分為優，28～33分為良，21～27分為一般，20分以下為差。②MRI檢查指標：包括肩峰角(肩峰前1/3下表面及后2/3下表面的夾角)、喙肩韌帶厚度(測量喙肩韌帶最厚處的厚度)、肩肱間距(肩峰下皮質區與肱骨頭之間的距離)、肩鎖關節骨贅高度(斜冠狀位T1WI上的高度)、肩峰下積液厚度。③上肢功能：使用上肢簡化Fugl-Meyer功能量表[6]記錄2組患者治療前后的評分，總分為66分，分值越高說明上肢功能越好。④肩關節外展(上舉)活動度。

2 結 果

2.12組治療前后UCLA評分比較 療程結束后2組肩關節疼痛、功能、肩關節前屈角度、前屈肌力、患者滿意度及總分均明顯提高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后UCLA評分比較分)

2.22組治療前后肩關節外展(上舉)活動度比較療程結束后2組肩關節外展(上舉)活動度明顯增加(P<0.05)，且觀察組明顯大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肩關節外展(上舉)活動度比較

2.32組治療前后上肢功能比較 療程結束后2組上肢簡化Fugl-Meyer功能評分明顯提高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后上肢簡化Fugl-Meyer功能量表比較分)

2.42組治療前后MRI檢查指標比較 療程結束后2組肩峰角、喙肩韌帶厚度、肩鎖關節骨贅高度和肩峰下積液厚度均明顯減少(P均<0.05)，肩肱間距明顯增大(P均<0.05)，且觀察組改善程度明顯大于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后MRI檢查相關指標比較

3 討 論

肩峰下撞擊綜合征是肩關節的常見疾病之一，由于其發病機制復雜，臨床常被誤診為肩周炎[7]。肩峰可分為三型：I型為平直型，Ⅱ型為弧形，Ⅲ型為鉤狀，后二者最易出現肩峰下撞擊[8]。肩部活動不僅發生于肩肱關節，也發生于肩峰和肱骨頭之間，稱為第二肩關節或肩峰下關節。其間有肩袖和肱二頭肌長頭腱通過，底部為肱骨頭，頂部為喙肩弓。由于肩峰下間隙狹窄，使肩關節在外展、前屈時肱骨大結節和喙肩弓反復碰撞，導致肩袖組織退變，甚至撕裂，引起局部組織充血水腫，組織缺氧，代謝產物和炎性因子聚積，使局部組織變性、粘連，從而導致肩關節疼痛和功能障礙[9]。肩峰下撞擊綜合征的病理過程分為3期[10]：第1期為水腫出血期，多見于25歲以下年輕患者，僅為滑囊和肩袖組織水腫、出血，保守治療效果較好；第2期為纖維變性和肌腱滑膜炎期，多見于25～40歲患者，表現為滑囊和肩袖組織纖維變性并增厚；第3期為肱二頭肌長頭腱斷裂和骨性改變期，多見于40歲以上的患者，表現為肩袖撕裂，岡上肌腱或肱二頭肌腱斷裂，肩峰前下部和肱骨大結節硬化。后兩期一般均需手術治療。

肩峰角越大，肩鋒外側與肱骨頭發生撞擊的概率越大，肩峰角超過7.5°時患者可能存在岡上、下肌腱撕裂；喙肩韌帶厚度超過1.3 mm時，可診斷出78.9%的肩峰下撞擊綜合征患者，特異性高達90.4%；肩鎖關節骨贅厚度超過3 mm時，發生肩峰下撞擊綜合征的概率增加。肩肱間距即肩峰下間隙正常人為6～14 mm，少于6 mm提示可能存在肩峰下撞擊綜合征。肩峰下積液厚度超過3 mm時提示存在滑囊炎[11]。

關節鏡下肩峰下間隙減壓最先由Ellman于1987年進行了報道。關節鏡下肩峰下間隙減壓與開放性肩關節減壓術相比，住院時間和恢復工作的時間較短，術后瘢痕面積較小，而手術時間、術后肩關節功能評分、患者滿意度和UCLA優良率等同于開放性肩關節減壓術，所以近年來逐漸成為臨床醫生治療肩峰下撞擊綜合征的首選術式[12]。該手術的要點為徹底清除病灶，包括廣泛切除肩峰下滑囊，切斷喙肩韌帶，有肩鎖關節炎時行鎖骨遠端切除，肩袖損傷者需修補肩袖[13]。

肩峰下撞擊綜合征屬中醫學中“痹證”“筋痹”等范疇，其內因為氣血不足、筋骨失養；外因為機體勞損、外傷或外感風寒濕，阻滯關節經絡，氣滯則血瘀、筋脈不通，不通則痛，因此治療上應當采取活絡止痛、祛風散寒、活血化瘀之策略。健骨注射液是黃毛豆腐柴的滅菌溶液，又名戰骨、土霸王或穿云箭，是廣西壯族民間流傳的一種中藥，常用于跌打損傷、腰腿痛、脊椎骨質增生和風濕性關節痛的治療。其主要成分為柚皮素，有活血化瘀、強筋壯骨、祛風散寒、行氣止痛、舒經活絡之功效[14]。現代藥理學研究表明柚皮素具有抗炎解痙的作用，可以改善毛細血管通透性，促進局部血液循環，減輕炎性滲出，抑制炎癥反應，從而緩解肌肉痙攣，促進損傷組織修復[15]。

本研究結果顯示，療程結束后2組UCLA評分中肩關節疼痛、功能、肩關節前屈角度、前屈肌力、患者滿意度及總分均明顯提高，且觀察組明顯高于對照組；2組肩峰角、喙肩韌帶厚度、肩鎖關節骨贅高度和肩峰下積液厚度均明顯減少，肩肱間距明顯增大，且觀察組改善的程度明顯大于對照組；2組上肢簡化Fugl-Meyer功能評分明顯提高，且觀察組明顯高于對照組；2組肩關節外展(上舉)活動度明顯增加，且觀察組明顯大于對照組。提示健骨注射液肩下注射配合關節鏡肩峰下間隙減壓術可以有效恢復肩峰下撞擊綜合征患者的肩關節功能。