自擬益氣活血利水方對接受有創機械通氣治療的重癥心力衰竭患者機械通氣時間、呼吸循環功能及近期預后的影響

張 鈿

(北京市昌平區中西醫結合醫院，北京 264500)

隨著我國人口老齡化速度的加快以及各類心血管疾病患病率的增加，心力衰竭(HF)的發病率亦呈現了高發的趨勢，已經對我國老年人群生活質量和身體健康產生嚴重危害[1]。重癥HF是指心功能在短期內迅速惡化、心臟泵血急劇減少，導致左心室舒張末壓、肺動脈壓急劇升高，伴有一定程度的肺水腫、低氧血癥或呼吸衰竭，若治療不及時，最終可發展為多臟器功能衰竭，病死率極高[2-3]。有創機械通氣目前是治療重癥HF患者的主要方法[4]，能夠迅速糾正患者低氧血癥，消除肺水腫，穩定患者呼吸循環功能，但仍有部分患者預后情況不甚理想。近些年的臨床實踐表明，在西醫治療HF基礎上加用中藥治療能夠取得“事半功倍”的療效。2015年9月—2017年3月，筆者觀察了益氣活血利水方對接受有創機械通氣治療的重癥HF患者的機械通氣時間、呼吸循環功能及近期預后的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院收治的100例重癥HF患者為研究對象，診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)》[5]相關標準：①經過指南正規治療后，仍在最小體力活動或靜息狀態下發生疲乏和/或呼吸困難，且有顯著的體液潴留體征，紐約心臟病學會心功能分級(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級；②入院后的漂浮導管檢查中肺毛細血管楔壓>16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或左心房壓>12 mmHg；納入的患者均有有創機械通氣的指征：p(O2)<60 mmHg，p(CO2)>50 mmHg；均使用西門子邁柯唯公司生產的Siemens servo-i呼吸機輔助治療；患者家屬均簽署知情同意書并自愿參加本次研究。排除多器官功能衰竭、肺栓塞者，伴造血系統、急性腦血管疾病、凝血功能障礙、自身免疫系統疾病、惡性腫瘤、嚴重的感染性疾病者。將100例患者隨機分為2組，每組50例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 對照組入院后給予有創機械通氣治療，采用經口或氣管切開途徑插管，使用西門子邁柯唯公司生產的Siemens servo-i呼吸機輔助通氣，采用SIMV+PSV+PEEP通氣模式，呼吸機參數設置：潮氣量(VT)維持在8～10 mL/kg，呼吸頻率保持在12～18次/min，壓力支持水平10～18 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)4～8 cmH2O，吸氧濃度維持在30%～60%，每8 h檢測1次血氣分析，依據檢測結果適時調整呼吸機參數；在機械通氣治療同時給予利尿、強心、擴張血管、改善左室重構、糾正水電解質酸堿紊亂及營養支持治療。觀察組在對照組治療基礎上給予自擬益氣活血利水方治療，方藥組成：黃芪30 g、葶藶子20 g、太子參15 g、益母草15 g，白術12 g、茯苓12 g、當歸15 g、桂枝10 g，淫羊藿12 g。每日1劑，水煎300 mL分3次給予胃管鼻飼，每8 h 1次，療程7 d。

表1 2組治療前一般資料比較

1.3觀察指標 ①記錄2組治療第3，5，7天呼吸機相關參數PEEP、VT及撤機成功率，統計總機械通氣時間。②觀察比較2組治療第3，5，7天呼吸功能指標，如血氧飽和度[Sa(O2)]、動脈血氧含量[Ca(O2)]、氧輸送量[D(O2)]、氧消耗量[V(O2)]、氧合指數[p(O2)/Fi(O2)]、乳酸(Lca)水平，循環功能指標，如心搏量(SV)、心排血指數(CI)、中心靜脈壓(CVP)、體循環阻力指數(SVRI)、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、血漿BNP水平，其中血流動力學指標采用美國生產的BZ-4110-121型無創血流動力學監測系統檢測，心臟功能指標采用心臟超聲儀檢測，血漿BNP采用免疫熒光法檢測。③記錄2組預后情況，包括并發癥(急性腎衰竭、惡性心律失常、心源性死亡)、出院時明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表(LHFQ)評分、6 min步行距離(6MWD) ，其中LHFQ評分滿分100分， <50分為差，50～80分為良，>100分為優[6]。

2 結 果

2.12組治療第3，5，7天呼吸機參數、撤機情況及總機械通氣時間比較 觀察組治療第3，5，7天撤機成功率均明顯高于對照組(P均<0.05)，總機械通氣時間明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療第3，5，7天呼吸機參數、撤機情況及總機械通氣時間比較

2.22組治療前及治療后不同時間點呼吸相關指標比較 2組治療第3，5，7天Sa(O2)、Ca(O2)、D(O2)、V(O2)、p(O2)/Fi(O2)、Lca均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組上述指標改善情況均優于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.32組治療前及治療后不同時間點循環系統指標比較 2組治療第3，5，7天SV、CI、CVP、SVRI、LVEF、LVEDD及血漿BNP水平均顯著改善(P均<0.05)，觀察組上述指標改善情況均優于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組臨床預后比較 觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組(P<0.05)，且出院時LHFQ評分、6MWD均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表5。

3 討 論

重癥心力衰竭是HF發展的嚴重階段，此類患者雖然經過指南推薦的各類藥物治療后，但仍存在顯著的心功能障礙，運動耐力及生活質量較差，隨著病情的進一步發展，患者左室舒張末期壓力增大，可引起肺循環阻力增大，肺間質水腫，造成嚴重的低氧血癥或呼吸衰竭。重癥HF患者循環、呼吸系統功能障礙明顯，是引起患者死亡的重要原因[7]。雖然有創機械通氣創傷較大，對患者正常的生理功能造成一定影響，但對于病情嚴重、伴有低氧血癥或呼吸衰竭的重癥HF患者仍是首選方法，尤其在治療過程中采用PEEP，能夠減少組織液向肺泡滲出，減輕肺水腫，減少呼吸機做功，減輕左室負荷，糾正低氧血癥，但仍有部分患者的預后改善情況不甚滿意[3，8]。

表3 2組治療前及治療后不同時間點呼吸相關指標比較

表4 2組治療前及治療后不同時間點循環系統指標比較

表5 2組臨床預后比較 例(%)

中醫學認為HF屬于“咳喘”“心悸”“水腫”的范疇[9]。《素問·逆調論篇》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也，腎者水藏，主津液，主臥與喘也。”《金匱·水氣病》認為：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”腎為五臟之本，腎陰陽失調者可致心陰陽失調，最終致病。腎主水，司水濕運化，腎陰虛則水濕代謝異常，陽虛水犯于心，引發水腫、心悸等癥狀；陽虛則心力不足，氣血瘀滯，阻于脈絡，易致氣短、心胸憋悶。治宜補腎益氣、活血化瘀、利尿利水。本研究所用自擬益氣活血利水方中茯苓利水消腫、安神、健脾；川芎既能活血行氣，又能通經止痛，可降低肺心病合并肺動脈高壓患者心室壓力，改善肺微循環，進而保護肺功能[10]；白術健脾益氣；木通利尿通淋，其煎劑能夠促進電解質特別是鈉的排泄；丹參活血祛瘀、通經止痛、擴張血管，其所含的活性成分丹參酮具有抗血小板聚集、抗炎抗氧化、保護血管內皮細胞的作用，可改善心肌缺血，降低心臟負荷，改善心功能，抑制心室重構[11-12]。本研究結果顯示，觀察組治療第3，5，7天PEEP、VT均低于對照組， 上述時間點撤機成功率均高于對照組，總機械通氣時間短于對照組，并發癥發生率低于對照組，出院時生活質量和運動耐力的改善情況均優于對照組。提示自擬益氣活血利水方能夠通過減輕肺水腫，降低肺血管阻力，發揮縮短機械通氣時間、提高撤機成功率的功效，從而改善患者預后，促進患者病情恢復。

目前在評價ICU重癥患者呼吸循環功能時，常采用動脈血氣分析、床旁心臟超聲檢查和無創血流動力學監測等手段。接受呼吸機治療的危重患者血氣分析中Sa(O2)、Ca(O2)、D(O2)、V(O2)、p(O2)/Fi(O2)、Lca反映了機體組織氧代謝情況，是患者通氣和氧合功能最直接的反映[13]。SV、CI、CVP、SVRI則是循環系統中反映機體血流動力學重要的參考指標，HF患者由于左室功能障礙以及肺循環阻力增大，可引起SV、CI顯著減低，而CVP、SVR顯著升高[14]。LVEF、LVEDD則是反映循環系統中心功能狀態最常見的指標，且床旁心臟超聲檢查即可獲得，檢查方便迅速。血漿BNP則是評價心功能的重要血液生化指標，在評價心臟功能方面具有較高的敏感度和特異度，亦是評價HF患者治療療效和預后轉歸的重要標記物[15]。本研究結果顯示，觀察組治療第3，5，7天撤機成功率、循環系統功能相關指標改善情況均優于對照組，提示自擬益氣活血利水方能夠顯著改善患者機體組織氧代謝，減少氧耗量，減輕心臟負荷，提高心臟舒縮順應性，改善心功能。

綜上所述，自擬益氣活血利水方能夠提高接受有創機械通氣治療的重癥HF患者的撤機成功率，縮短機械通氣時間，改善呼吸循環功能，并減少并發癥，提高患者生活質量和運動耐力，有利于預后的改善，值得臨床推薦應用。