天水市501例肺結核患者結核分枝桿菌耐藥情況分析

雷彩英，顏淑萍，李江紅，唐志鋒，劉曉蘭，談曉燕

（天水市疾病預防控制中心，甘肅 天水 741000）

抗結核藥物的耐藥性數據是臨床用藥和評價化療方案的重要依據，更是流行病學和結核病控制工作的重要指標，在結核患者中進行常規定期的耐藥監測，對制訂結核病控制規劃和有效的化療方案具有重大意義[1]。本次研究對象是天水市4個縣區3年間發現的結核菌陽性的肺結核患者，其對抗結核藥物的耐藥率能真實反映本地區結核分枝桿菌的耐藥水平，用本研究結果指導臨床用藥，對控制耐藥結核病的流行和傳播具有非常重要的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 資料來源

資料來源于結核病信息管理系統中耐藥可疑者管理模塊、結核患者登記本、病案記錄、耐藥患者登記本。選取我市4個耐藥監測點，對所有登記的患者進行結核分枝桿菌培養，從2014年7月—2017年6月期間共收集有效菌株524株。將524例培養陽性的標本送甘肅省結核病參比實驗室進行菌種鑒定和藥敏試驗。

1.2 患者的分類

患者按治療分為初治和復治，按痰涂片結果分為涂陽、涂陰，其定義見《中國結核病防治規劃實施指南（2008年版）》[1]。初治患者的耐藥性為初始耐藥，復治患者的耐藥性為繼發耐藥。

1.3 耐藥的定義

（1）單耐藥：僅對一種抗結核藥物耐藥；（2）多耐藥：對一種以上的抗結核藥物耐藥，同時對異煙肼和利福平耐藥；（3）耐多藥：至少對異煙肼和利福平同時耐藥；（4）廣泛耐藥：除對異煙肼和利福平同時耐藥之外，還對任意一種氟喹諾酮類藥物及二線抗結核藥物注射劑中的至少一種耐藥；（5）任一耐藥：結核病患者感染的結核分枝桿菌在體外被證實對任何一種（1種或2種及以上）抗結核藥物耐藥。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，耐藥率組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 菌種鑒定及耐藥率

共收集有效菌株524株，其中結核分枝桿菌501株，占95.61%；牛分枝桿菌20株，占3.82%；非分枝桿菌3株，占0.57%。20例牛分枝桿菌患者中初治涂陽患者9例，初治涂陰患者11例。其中2例耐藥者均為初治涂陽患者，1例耐多藥H（異煙肼）+R（利福平）+Sm（鏈霉素）；1例廣泛耐多藥，在10種抗結核藥品中，除Pto（丙硫異煙肼）外全部耐藥。在地域性方面，20例牛分枝桿菌患者中18例為武山縣，1例為麥積區，1例為甘谷縣（廣泛耐藥患者）。3例非分枝桿菌患者中初治涂陽1例，初治涂陰2例，均為麥積區患者，并且均為多耐藥患者，均對PAS（對氨基水楊酸）耐藥。

2.2 不同特征肺結核患者結核分枝桿菌耐藥情況（見表1）

在分離的501株結核分枝桿菌中，發現141例耐藥肺結核患者，其中男94例，女47例，男∶女=2∶1，男性患者耐藥檢出率為27.25%，女性患者耐藥檢出率為30.13%，兩者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；初治涂陽患者耐藥率28.05%，初治涂陰患者耐藥率23.27%，復治涂陽患者耐藥率48.72%，三者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；501例患者中年齡最小19歲，最大84歲，各年齡組的耐藥率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；141例耐藥患者中，秦州區29例，麥積區55例，甘谷縣17例，武山縣40例，各縣區耐藥率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 不同特征肺結核患者的耐藥情況

501株結核分枝桿菌中，有360株對10種抗結核藥物均敏感，總敏感率71.86%；141例有不同程度的耐藥（對1種或1種以上抗結核藥物耐藥），對10種藥物的任一耐藥率28.14%。耐多藥者50例，不同痰涂片結果和縣區的耐多藥率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但不同性別和年齡組的耐多藥率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 不同痰涂片結果肺結核患者對不同抗結核藥物的耐藥情況（見表 2）

表2 不同痰涂片結果肺結核患者對不同抗結核藥物的耐藥情況

分離出的141例結核分枝桿菌菌株，其耐藥率由高到低依次為Sm 18.16%、H 16.57%、R 11.58%、Ofx（氧氟沙星）5.79%、E（乙胺丁醇）3.79%、Km（卡那霉素）0.80%、Am（阿米卡星）0.40%、Pto 0.40%、C m（卷曲霉素）0.40%、PAS 0.00%。不同痰涂片結果肺結核患者的耐藥情況為：初治涂陽患者中耐藥率由高到低依次為 Sm 19.47%、H 16.50%、R 10.89%、Ofx 6.60%、E 4.62%、Km 0.66%、Cm 0.66%、Am 0.33%、Pto 0.33%、PAS 0.00%；初治涂陰患者中耐藥率由高到低依次為Sm 12.58%、H 11.32%、R 6.29%、Ofx 1.26%、E 0.63%、Pto 0.63%、Am 0.63%、Km 0.63%、Cm 0.00%、PAS 0.00%；復治涂陽患者中耐藥率由高到低依次為H 38.46% 、R38.46% 、Sm 30.77% 、Ofx 17.95% 、E 10.26% 、Km 2.56%、Am 0.00%、Cm 0.00%、PAS 0.00%、Pto 0.00%。

2.4 不同痰涂片結果肺結核患者耐藥順位情況

2.4.1 單耐藥情況（見表3）對1種抗結核藥物耐藥的菌株有61株，單耐藥率為12.18%（61/501），其中初治涂陽患者的單耐藥率為12.21%（37/303），復治涂陽患者的單耐藥率10.26%（4/39），初治涂陰患者的單耐藥率為12.58%（20/159）。在出現單耐藥的 7 種藥物中（H、Sm、E、R、Ofx、Cm、Pto），耐 Sm 的菌株最多，為37株，占60.66%；其次是H 9株、Ofx 8株、R 4株；其余均為1株。Sm在3種痰涂片結果的結核病患者中，單耐藥率均占第1位，初治涂陽組占第2位的是Ofx，復治涂陽及初治涂陰組占第2位的則是H。

表3 不同痰涂片結果肺結核患者結核分枝桿菌分離株的單耐藥情況

2.4.2 多耐藥情況（見表4） 在501株結核分枝桿菌分離株中，共有多耐藥菌株30株，多耐藥率為5.99%（30/501），其中初治涂陽患者多耐藥率為6.27%（19/303），復治涂陽患者多耐藥率2.56%（1/39），初治涂陰患者多耐藥率6.29%（10/159）。在30株多耐藥菌株中出現11種不同形式的多耐藥情況，在19例初治涂陽患者中，出現8種不同形式的多耐藥組合；在10例初治涂陰患者中，出現4種不同形式的多耐藥組合；在復治涂陽患者中，僅出現1種多耐藥組合，即R+Sm+Km組合。在初治涂陽患者中，H+Sm組合12例，占63.16%，其余7種組合均各占1例；在初治涂陰患者中，H+Sm組合7例，占70.00%，其他3種組合各占1例。

3 討論

我國是全球耐藥結核病高發國家之一，此次監測結果顯示，我市肺結核耐藥患者的總耐藥率、單耐藥率、多耐藥率、耐多藥率分別為 28.14%（141/501）、12.18%（61/501）、5.99%（30/501）、9.98%（50/501），尤其是復治涂陽患者的耐多藥率明顯高于全國平均水平25.6%[2]，因此加強對初治患者的治療管理、減少復治患者，對降低耐藥率、提高治愈率至關重要。減少耐多藥情況的發生及治療現有的耐多藥患者仍是我市今后耐藥結核病控制工作中的重點。

表4 不同痰涂片結果肺結核患者結核分枝桿菌分離株的多耐藥情況

本次監測期間，對524例標本培養陽性的肺結核患者的有效菌株進行了菌型鑒定及4種一線抗結核藥物和6種二線抗結核藥物的藥敏試驗，分離菌株對利福平和氧氟沙星的任一耐藥率明顯高于全國水平[2]。氧氟沙星作為二線抗結核藥物，出現這種情況可能與以下原因有關：一是該藥物為廣譜抗生素，在臨床廣泛使用；二是在抗結核藥物中的不當使用；三是耐藥菌株的密切接觸者的傳播。氟喹諾酮類藥物在臨床廣泛使用及在抗結核時的不規范使用，不僅增加了耐多藥患者的治療難度，而且增加了廣泛耐藥的風險[3]，使臨床可選的抗結核藥物愈顯不足。

本次監測結果發現，復治涂陽肺結核患者分離的結核分枝桿菌對異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素的耐藥率分別是38.46%、38.46%、10.26%、30.77%，同時復治結核病患者中35.90%為耐多藥，如此高的耐藥率，嚴重影響了復治肺結核的治療效果，也是新發耐藥結核?。ㄓ绕涫悄投嗨幗Y核病）的重要原因。

在本次監測中，將初治涂陰肺結核患者也納入監測對象中，其單耐藥率和多耐藥率與初治涂陽患者比較，無顯著性差異（P＞0.05），但高于復治涂陽患者（P＜0.05），而在耐多藥率中，初治涂陰患者的耐藥率低于初治涂陽患者（P＜0.05），并且明顯低于復治涂陽患者（P＜0.05）；復治涂陽患者的總耐藥率和耐多藥率明顯高于初治患者（P＜0.05），表明復治涂陽患者的治療管理是今后結核病防控任務中的重點工作。