延續性護理對老年慢性病患者心理狀態及自我管理效能的影響

黃 瓊，鄧冬梅，謝 芳，朱建麗，姚康景，陳平娟

（湛江中心人民醫院，廣東 湛江 524045）

隨著我國社會經濟的快速發展，個人及家庭生活壓力不斷增加，使得慢性病的患病率逐年上升，慢性病現已成為影響人們健康和導致死亡的主要原因。據報道[1]，2012年7月衛生部公布目前確診的慢性病者已超過2.6億例，因慢性病死亡占我國居民總死亡的構成比已上升至85%。我院是一家綜合性“三甲”醫院，在老年科和特需病房等病區收住了較多的慢性病患者，包括糖尿病、惡性腫瘤、心腦血管疾病患者等。大多數慢性病無法治愈，需與患者長期共存，醫院緊缺使得患者只在急性發作期住在醫院，進入恢復期就出院回家休養。但如何使恢復期的出院患者回家后仍能延續醫院的治療和護理，一直是慢性病護理的研究課題。延續性護理（transitional care）是指對患者采取的一系列醫療護理服務，以保證患者在變更醫療機構、就診科室或出院后等情況下醫療護理服務的連續性和協調性[2]。現階段國內延續性護理的研究剛剛起步，適合我國國情的延續性護理實踐模式尚未形成[3]。我科近兩年來嘗試對老年慢性病患者實施延續性護理，旨在幫助患者改變心態和提高自我管理效能，促進康復，取得較理想的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 納入標準（1）按照國際疾病分類第10版（ICD-10）中慢性病的診斷標準，如高血壓、腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤等患者；（2）年齡≥60歲；（3）住院治療后病情穩定、生命體征平穩；（4）既往無精神病和癡呆病史，日常生活可基本自理；（5）家住本市，自愿參與本研究者。

1.1.2 研究對象 將2016年6月1日—2017年9月30日住在我院特需病房和老年科并符合納入標準的96例患者選作研究對象，其中男68例，女28例；年齡60～87歲，平均（73.18±10.31）歲；文化程度：初中及以下64例，中專、高中或以上32例；疾病種類：腦血管病31例，高血壓23例，腫瘤12例，肝硬化9例，糖尿病6例，慢阻肺5例，慢性腎病4例，消化性潰瘍4例，骨質疏松癥 2 例；病程 4～41年，平均（12.36±4.58）年。采用類實驗法，將2016年6月1日—2017年1月31日期間住院的48例設為對照組，將2017年2月1日—2017年9月30日期間住院的48例設為觀察組。兩組平均年齡、性別、教育程度、疾病種類比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組給予常規宣教，包括作息與活動、飲食與藥物的常規指導，心理護理以及復診告知等，宣教內容和出院后復查、隨訪均按常規內容，以口頭宣教和電話聯系為主，由責任護士負責。觀察組在此基礎上給予延續性護理。按延續性護理的理念和架構，科內組建了延續性護理小組，選派科內6名專科護理知識豐富，且溝通能力較強的護師以上職稱的責任護士參與，小組長在組員中選拔，負責擬訂延續性護理計劃和相關的制度。兩組患者按不同的護理模式進行，效果觀察期統一為3個月。

1.2.2 延續性護理的具體措施（1）科內實行延續性護理服務，每名護士負責3～5位患者的護理及宣教。根據患者的不同病種，各制訂一份個性化的健康處方，內容包括健康責任、適量運動和合理飲食等方面的指引，幫助患者養成良好的生活習慣。①健康責任：構建和諧的環境，保持心情舒暢、身體放松、精神愉快，悠閑生活、節奏放慢，避免勞累和熬夜。②運動適量：根據個體狀況制訂合適的運動量。③飲食合理：低鹽、低脂飲食，三餐按時，營養保持均衡，多選用碳水化合物含量低和富含纖維素的食物，有利于保持大便通暢，保持體重不超標為好，每周測量體重一次。④自我效能訓練：學會自我保健，通過智能手機應用程序了解各種慢性病的特征性指標，進行自我身體檢測，如血壓、脈搏和血糖等，對照正常值進行長期管理，優化自我管理行為。（2）以家庭照護為需求，做好出院準備計劃。患者在住院期間除了得到常規的醫療照顧外，也給照護者提供相關的康復知識，提高照護能力，應對緊急狀況，提前滿足患者出院需求。例如，通過生動形象的圖片、視頻向糖尿病患者講解正確使用血糖儀，教會其選擇采血部位和填寫血糖結果等；向慢阻肺患者示范正確使用吸入氣霧劑和氧氣吸入裝置，將吸入氣霧劑和氧氣筒的裝卸步驟逐一講解、強化記憶；向高血壓患者講解測量血壓的注意事項，幫助建立服藥日志，告知所服藥物的作用療效、不良反應以及維持治療的原則。（3）出院隨訪：對家住本市的患者進行家庭隨訪，分別為第一周、第一個月、第三個月，共3次。若發現患者存在不按時用藥，不按規定進行康復鍛煉、飲食和作息時，進行面對面指導。（4）患者掃描延續性護理小組成員的二維碼，加入護患微信群，形成醫患健康管理關系，小組成員在群內發放各類慢性病的防治資料，患者或家庭照護者可自行上網查詢學習，也可向醫護人員發微信尋求幫助。

1.3 評價工具及方法

兩組干預時間統一為3個月，干預前后對兩組患者分別進行心理狀態和自我管理效能問卷測評。

1.3.1 漢密爾頓焦慮量表[4]（HAMA）評價患者的焦慮程度。本量表包括14個項目，總分≥29分可能為嚴重焦慮；21～28分肯定有明顯焦慮；14～20分肯定有焦慮；7～13分可能有焦慮；＜7分沒有焦慮。

1.3.2 漢密爾頓抑郁量表[4]（HAMD）評價患者的抑郁程度。本量表包括21個項目，總分＞24分為嚴重抑郁癥；總分18～24分為肯定有抑郁癥；總分7～17分為可能有抑郁癥；總分＜7分為正常。

1.3.3 一般自我效能感量表（GSES）[5]中文版最早由張建新和Schwarzer編制，表內共10個項目，各項目均為1～4評分，把10個項目的得分加起來除以10即為量表總均分，內容涉及個體解決問題、達成目標、應對事情的自信心。分數增加提示自我效能感增強，分數減少提示自我效能感降低。該量表有良好的信度和效度，內在一致性為0.87。

1.4 數據處理

采用SPSS 19.0統計學軟件完成數據分析處理，以（x±s）表示計量資料，組間比較使用t檢驗，雙側檢驗水準α設為0.05。

2 結果（見表 1～2）

干預前兩組患者HAMA、HAMD評分和自我效能感總均分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組患者HAMA、HAMD評分較對照組明顯降低（P＜0.05），而自我效能感總均分較對照組明顯提高（P＜0.05）。

表1 干預前后兩組患者HAMA和HAMD評分比較（x±s，分）

表2 干預前后兩組患者自我效能感總均分比較（x±s，分）

3 討論

（1）延續性護理有助于改善老年慢性病患者的心理狀態。據第5次國家衛生服務調查顯示：我國60歲以上老年人口慢性病患病率已達到71.8%，慢性病已成為威脅老年人健康的主要問題[6]。老年慢性病患者是弱勢群體，平時需要忍受慢性病的折磨，一旦急性發作住院，需要子女、親屬在身邊照顧，再加上對疾病轉歸的擔憂，容易產生焦慮、抑郁情緒。表1顯示，干預前觀察組和對照組HAMA平均得分分別為（15.96±3.16）分、（15.67±2.98）分，HAMD 評分平均得分分別為（19.92±3.43）分、（19.58±3.17）分，均處于焦慮和抑郁狀態。本研究把老年慢性病患者選作研究對象，嘗試把該病的護理重點放在生活細節上，將服務需求與健康教育連在一起，通過針對性干預讓其在藥物治療基礎上協同生活方式、飲食習慣、運動及心理素質的調整，達到慢性病身心同治的效果。延續性護理模式改變了以往患者出院就終止護理服務的情況，而是將護理延續到家庭[7]。本課題除了給住院期間的患者提供醫療照顧外，也給家庭照護者講解相關康復知識，提高照護能力，使其能應對緊急狀況，滿足患者出院后服務的需求，保證從醫院到家庭的安全過渡，減少意外和并發癥等的發生，減輕患者心理壓力。讓在家中康復的患者接受延續性護理，從健康責任、適量運動和合理飲食等方面入手，從促進健康的角度出發，幫助患者建立良好的生活方式，保持良好心態。而傳統常規護理的模式和內容均陳舊，無具體措施，患者無法遵從，造成服藥、飲食、運動等方面存在誤區，心理壓力無法釋放。從表1可以看出，干預后對照組HAMA、HAMD 平均得分分別為（14.54±2.43）分、（16.98±4.58）分，仍處于焦慮和抑郁狀態；而觀察組HAMA、HAMD平均得分分別為（5.33±1.43）分、（6.65±2.13）分，處于無焦慮、無抑郁狀態。說明延續性護理可明顯改善老年慢性病患者的心理狀態。

（2）延續性護理有助于提高老年慢性病患者的自我效能感，優化患者的健康行為，達到促進患者康復的目的。目前多數慢性病尚無徹底治愈的方法，需要患者對自己的疾病進行長期自我管理，以此來減少疾病的發作或減輕癥狀。本課題的延續性護理措施不是脫離專業的自我活動，而是通過宣教幫助患者及家庭照護者提高對疾病的認識，提高自我管理效能，責任護士扮演了慢性病患者的教育者，指導患者通過自己的行為來管理疾病。延續性護理的干預措施通過小組形式來實施，凝聚了團隊的力量，使得患者的日常疾病管理更有積極性，讓家庭照護者參與護理，拓展了出院患者的外延服務，使得慢性病患者可依靠自身的力量來延緩慢性疾病的進展，減輕癥狀。從表2可以看出，干預前兩組患者自我效能感總均分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組患者自我效能感總均分明顯提高，與對照組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明延續性護理可提高老年慢性病患者的自我管理效能。

慢性病具有患病人數多、患病時間長、醫療費用高、服務需求大的特點，目前慢性病已成為影響我國居民健康和阻礙社會經濟發展的重大公共衛生問題和社會問題。有研究學者認為，慢性病的有效管理不是以治愈為目的，而是將慢性病患者的癥狀、健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態，使其處于基本正常的生活狀態[1]。實踐證明，采用延續性護理措施對老年慢性病患者實施干預，一方面，患者除在住院期間可獲得常規的醫療照顧外，出院回家后也有專業人員的規范隨訪、面對面指導，可舒緩壓力，有助于提高其自我管理效能，優化患者的健康行為，促進康復。另一方面，護士在慢性病患者的延續性護理中能提高健康教育能力，護理技術也可得到提高，一舉兩得。