腹腔鏡膽道手術治療膽囊結石合并膽總管結石臨床觀察

陳江洪

（重慶市九龍坡區中醫院，重慶 400060）

膽總管結石70%～90%可采用微創外科技術完成，治療成功率79%～97%［1］。特別是近10年來，外科3鏡（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）的聯合應用使膽道結石的治療進入了一個微創化的時代。膽總管結石的處理常見有3種方法，即常規開腹膽道探查T管引流術和腹腔鏡膽道探查術以及十二指腸鏡經十二指腸乳頭切開取石術3種手術方式可以選擇。我院對開腹和腹腔鏡膽總管手術進行了探索，通過兩種手術對比分析研究，應用以不同方法治療膽囊結石合并膽總管結石68例，總結如下。

1 臨床資料

共68例，均為我院2010年至2017年11月膽囊結石合并膽總管結石患者，隨機分為觀察組和對照組各34例。開腹組男11例，女23例；年齡28～75歲，平均（43.9±11.6）歲；有黃疸史8例，慢性支氣管炎、肺氣腫3例，冠心病2例，高血壓5例，糖尿病2例，既往上腹部手術史3例。腹腔鏡組男15例，女19例；年齡23～78歲，平均（44.8±10.6）歲；有右上腹疼痛合并黃疸病史5例，慢性支氣管炎、肺氣腫3例，冠心病合并高血壓2例，糖尿病2例，既往上腹部手術史1例。兩組性別、年齡、并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①有反復發作的上腹痛、消化不良癥狀。②術前均具有典型右上腹疼痛病史，膽囊結石合并膽總管結石，經彩超、CT或MRI確診。

排除標準：①保膽意識強烈，拒絕膽囊切除；②術前合并急性膽管炎、急性胰腺炎；③合并嚴重內科疾病；④有嚴重肝功能障礙；⑤有凝血功能障礙。

2 治療方法

腹腔鏡組：行腹腔鏡膽囊切除術（LC）。全身麻醉，患者頭高20o～30o、左傾20o體位。常規四孔法操作，首先臍部用10mm套管針穿刺，置入30o腹腔鏡，在腹腔鏡監視下于劍突下約2cm偏右、右鎖骨中線肋緣下2cm、右腋前線下2cm處分別插入10mm、5mm、5mm套管，分別置入電凝鉤、抓鉗，分出膽囊管和膽囊動脈，確認膽囊管與膽總管、肝總管三者之間關系后，在距膽總管0.5cm處用可吸收夾夾閉膽囊管但是不用切斷（以利于手術中牽拉膽囊），確認膽囊動脈后夾閉并切斷，仔細剝離膽囊床，電凝止血。腹腔鏡下常用的膽總管探查方式全部以膽總管切開。探查膽總管，先穿刺膽總管抽出膽汁確認后，用微型剪刀縱行剪開1段膽總管前壁，切口一般為1.0～1.5cm，纖維膽道鏡送入膽總管內，探查肝內外膽道，用內鏡取石網籃取出膽總管內結石及二級肝管內結石，留置T管。鏡下用4/0無損傷可吸收縫線縫合膽總管前壁，常規進行注水試驗檢查膽總管縫合處有無滲漏，切斷膽囊管，膽囊送病理檢查。T管長臂自右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出，腹腔內均留置引流管于溫氏孔，腹腔引流管一般在術后2～7天拔除。術后1個月余行T管造影，若膽管內無殘余結石拔除T管。如膽管內有殘余結石，術后經T管竇道膽道鏡取石。

開腹組：行傳統開腹手術。全身麻醉，取右肋緣下斜切口或右上腹經腹直肌縱行切口（長10～15cm），探測膽囊、膽管及結石情況，分離膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管。結扎、切斷膽囊動脈和膽囊管并去除膽囊，膽囊床徹底止血。完成膽囊切除術后于膽總管十二指腸上段細針穿刺確認后，縱行切開膽總管1.0～1.5 cm，用取石鉗取出結石，若取石鉗取石困難可在纖維膽道鏡下用取石網籃取石，取凈結石后生理鹽水反復沖洗膽總管。膽總管安置T管，縫合膽總管切口，溫氏孔放置血漿引流管。術后30天行T管造影，證實膽管無殘余結石后拔除T管。如膽總管內有殘余結石，經T管竇道膽道鏡取石。

3 觀察指標

觀察切口大小、手術時間、術后通氣時間、術后并發癥發生率、術后住院時間、住院總時間、住院費用。

用SPSS11.2統計軟件進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 治療結果

手術切口比較。觀察組為（3.1±2.5）cm、對照組為（14.2±6.5）cm，觀察組切口小于對照組（P＜0.05）。

術后并發癥比較。觀察組術后并發膽漏1例、術后殘余結石1例、術后并發癥發生率5.8%。對照組術后并發切口感染6例、切開裂開1例、術后并發癥發生率20.6%。術后并發癥發生率觀察組低于對照組（P＜0.05）。

手術時間、術后通氣時間、術后住院時間、住院總時間、住院費用比較見表1。

表1 兩組手術時間、術后通氣時間、術后住院時間、住院總時間、住院費用比較 （±s）

表1 兩組手術時間、術后通氣時間、術后住院時間、住院總時間、住院費用比較 （±s）

注：與開腹組比較，△P＜0.05。

住院費用（元）開腹組 34 121.7±54.2 2.68±1.2 8.6±2.36 10.5±4.2 10598±3364腹腔鏡組 34 86.02±42.1△ 1.26±0.45△5.8±1.3△ 8.9±1.2△ 10261±1431組別 例 手術時間（min）術后通氣時間（d）術后住院時間（d）住院總時間（d）

隨訪結果。觀察組34例獲得隨訪，對照組32例獲得隨訪，2例失訪。兩組均隨訪6～12個月，隨訪期內均未發現膽漏、膽管狹窄、殘留結石。

5 討 論

微創外科具有創傷小、恢復快、安全、患者易接受等優點，現已廣泛應用于臨床［2］。目前臨床應用腹腔鏡下膽總管探查取石術治療膽囊結石合并膽總管結石已被接受。我院在近幾年中在腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石手術中做了大量的工作，對于過去的開腹手術進行了比較。研究結果表明，觀察組切口長度、手術時間、術后通氣時間、術后住院時間、總住院時間均顯著少于對照組，特別是切口的長度給患者帶來的不僅僅是幾個小戳孔的傷口，最大的弧形切口隱藏在肚臍緣處，愈合后幾乎可達到無瘢痕的效果，從而避免了切口瘢痕所造成的心理創傷［3］。并發癥發生率也明顯低于開腹組，因此腔鏡膽總管切開取石術安全可靠，療效確切。同時，腹腔鏡手術住院時間短，加決了床位的周轉率和使用率，提高了衛生資源的利用率。