影響子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠中應(yīng)用的因素分析

呂益忠 徐文健 嚴(yán)冬華 董淑薔 馬永建 王艷 王曉靜

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，近年來發(fā)病率逐年升高[1-2]。其治療方法目前仍沒有形成一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。對(duì)于患者來說，無創(chuàng)的藥物保守治療仍然是最期待的治療方法[4-5]。另一方面，部分CSP患者在選擇藥物保守治療時(shí)面臨大出血、子宮切除等風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）具有微創(chuàng)、療效高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，一直在婦產(chǎn)科領(lǐng)域有重要的應(yīng)用價(jià)值[8]。如何在CSP治療中合理地選擇UAE技術(shù)一直有所爭(zhēng)論[9]。本研究通過比較甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合清宮術(shù)與MTX聯(lián)合UAE治療CSP的臨床效果，以探討UAE在CSP治療中的價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年12月至2017年6月在我院擬采用藥物保守治療的CSP患者76例。依據(jù)臨床停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史及尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性并結(jié)合超聲診斷CSP：（1）孕囊位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處；（2）宮腔內(nèi)無孕囊；（3）子宮頸內(nèi)無孕囊；（4）孕囊與膀胱之間子宮肌壁變薄?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）停經(jīng)時(shí)間≤12 周；（2）無其他婦科疾病；（3）無血液學(xué)及凝血功能異常；（4）排除滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤可能。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者生命體征不穩(wěn)定；（2）孕囊破裂出血而需急診手術(shù)；（3）存在MTX治療禁忌。疤痕分型依據(jù)超聲檢查的著床于子宮前壁瘢痕處孕囊生長(zhǎng)方向及疤痕部子宮肌層的厚度分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[10]。76例CSP患者中，26例采用MTX聯(lián)合清宮術(shù)（A組），50例采用MTX聯(lián)合UAE（B組）。

二、治療方法

患者經(jīng)婦科評(píng)估并簽署知情同意書后行藥物保守治療，治療方法為肌內(nèi)注射MTX 50 mg/m2，隔天一次，并監(jiān)測(cè)肝、腎功能和血常規(guī)。一周內(nèi)復(fù)查血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值，如血清β-HCG值下降≥30%，超聲顯示孕囊周圍血流信號(hào)減低，則選擇行清宮術(shù)；如血清β-HCG值下降＜30%，或超聲顯示孕囊周圍血流號(hào)依然豐富，則選擇行UAE治療。

三、UAE

患者常規(guī)準(zhǔn)備，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，用Cobra2導(dǎo)管或子宮動(dòng)脈導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性插管（圖1、2），導(dǎo)管到位后，分別于患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)緩慢灌注MTX 50 mg/m2，再用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，再次DSA造影顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈完全栓塞后，撤出導(dǎo)管，局部加壓包扎。術(shù)后注意右下肢制動(dòng)8 h，及時(shí)復(fù)查肝、腎功能及血常規(guī)。術(shù)后48 h內(nèi)均選擇清宮術(shù)進(jìn)行清宮處理。

圖1 典型病例1（31歲，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠Ⅱ型）藥物保守治療療效欠佳后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療

四、治療有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀消失，血清β-HCG值恢復(fù)正常水平；無子宮切除；隨訪至少6個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)周期。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料對(duì)比采用Kruskal-Wallis非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；用多因素Logistic回歸模型分析采用UAE治療的影響因素，應(yīng)用ROC曲線得出曲線下面積及最佳臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 典型病例2（29歲，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠Ⅱ型，清宮術(shù)后大出血）行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

兩組患者治療后至少經(jīng)6個(gè)月隨訪，所有患者均治療有效：臨床癥狀消失，血清β-HCG值恢復(fù)正常水平，并恢復(fù)正常月經(jīng)周期。兩組的年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史時(shí)間、血清β-HCG值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組的停經(jīng)時(shí)間較A組長(zhǎng)，孕囊比A組大，疤痕肌層厚度比A組薄、疤痕妊娠分型中Ⅱ型比例較高，與A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表 1）。

二、影響是否采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療的因素分析

以是否采用UAE為因變量（A組=0，B組=1），以停經(jīng)時(shí)間、孕囊大小、疤痕肌層厚度和疤痕妊娠分型（Ⅰ=0，Ⅱ=1，Ⅲ=2）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果示停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、疤痕肌層薄是影響采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。進(jìn)一步行ROC曲線分析顯示，停經(jīng)時(shí)間 ROC 曲線下面積 0.813（95%CI：0.699～0.928），最佳臨界值51 d（圖3）；疤痕部肌層厚度ROC曲線下面積 0.808（95%CI：0.708～0.908），最佳臨界值 2.7 mm（圖 4）。

表1 兩組一般資料比較

表2 影響是否采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療的多因素Logistic回歸分析

三、不良反應(yīng)和并發(fā)癥

17例患者出現(xiàn)一過性肝功能異常，其中A組11例；B組6例，經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)。21例出現(xiàn)輕微發(fā)熱，其中A組3例，B組18例，腹痛9例均為B組，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、子宮壞死、卵巢功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖3 停經(jīng)時(shí)間的ROC曲線分析

圖4 疤痕部肌層厚度的ROC曲線分析

討 論

疤痕妊娠的發(fā)生率為 1∶2 216～1∶1 800，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[1]。目前對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的治療方式無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南，治療方法有藥物保守治療、超聲引導(dǎo)下的清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、腔鏡技術(shù)、陰式手術(shù)、高強(qiáng)度超聲聚焦（HIFU）刀治療等[12]，單獨(dú)應(yīng)用一項(xiàng)技術(shù)往往難以達(dá)到理想效果。追求患者個(gè)體化治療模式，應(yīng)用最小的創(chuàng)傷、甚至無創(chuàng)的治療模式達(dá)到滿意的治療效果是疤痕妊娠治療的目標(biāo)[13]。

MTX是一種細(xì)胞周期特異性藥物，為抗葉酸類代謝藥，可抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞生長(zhǎng)，使胚胎組織壞死脫落，周圍滋養(yǎng)血管退化。應(yīng)用MTX藥物保守治療盡管治療周期長(zhǎng)，但對(duì)患者來說是無創(chuàng)或微創(chuàng)的治療模式仍然讓患者接受。另一方面，部分患者由于在藥物保守治療中的并發(fā)癥而導(dǎo)致大出血甚至子宮切除。UAE由于微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而一直在婦產(chǎn)科領(lǐng)域有重要地位。通過UAE可經(jīng)導(dǎo)管直接將藥物經(jīng)子宮動(dòng)脈注入胚囊血供，同時(shí)栓塞供血?jiǎng)用}導(dǎo)致孕囊生長(zhǎng)停止。UAE栓塞后可有效減少后續(xù)清宮等治療中的出血，預(yù)防子宮大出血，避免子宮切除[14]。

盡管UAE有一定優(yōu)勢(shì)，但如何合理應(yīng)用UAE技術(shù)目前仍然沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]。本研究顯示兩組的停經(jīng)時(shí)間、孕囊大小、疤痕厚度、疤痕分型不同。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示妊娠時(shí)間、疤痕厚度是影響是否采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療的獨(dú)立因素。進(jìn)一步做曲線分析結(jié)果顯示妊娠時(shí)間≥51 d，疤痕部肌層厚度≤2.7mm為選擇UAE的最佳臨界值。

自2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)公布剖宮產(chǎn)疤痕妊娠治療專家共識(shí)以來，疤痕妊娠的分型對(duì)臨床工作的指導(dǎo)意義越來越受到重視。根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型，有利于指導(dǎo)治療方法[2]。本資料回顧分析了包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在內(nèi)的疤痕妊娠治療模式，初步認(rèn)為疤痕妊娠的分型對(duì)選擇介入治療亦具有指導(dǎo)意義。

總之，UAE可有效防治疤痕妊娠治療中的大出血；其中對(duì)妊娠時(shí)間長(zhǎng)和疤痕部肌層厚度較薄的患者具有重要價(jià)值。