子宮動脈介入栓塞治療內生型與外生型子宮瘢痕妊娠的臨床效果比較

王曉雨 穆永旭 張磊

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠物著床于前次剖宮產瘢痕處，由于瘢痕處子宮內膜缺損，故可導致孕婦大出血、胎盤植入、子宮破裂甚至死亡，是剖宮產術后嚴重的遠期并發癥之一[1]。近年來剖宮產率逐年上升，CSP發病率也呈現上升趨勢，對CSP的早期診斷和治療顯得格外重要。根據孕囊的生長方向將CSP分為兩型：內生型即孕囊種植在瘢痕上，向子宮峽部和宮腔內生長；外生型指孕囊深植在瘢痕內，向子宮肌層種植，甚至突破漿膜層向膀胱或腹腔方向生長[2]。隨著介入醫學的不斷發展，先介入治療而后行清宮術的治療方式已逐漸應用于CSP的治療[3-4]。有文獻報道，子宮動脈栓塞術治療內生型CSP的療效優于外生型CSP[5]，但目前關于子宮動脈栓塞術治療內生型CSP與外生型CSP的病例對照研究報道甚少。本研究旨在比較宮動脈栓塞術治療內生型與外生型CSP的效果及安全性，報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2017年1月至2018年1月我院收治的經診斷為內生型CSP的患者30例為觀察組，2016年1月至2017年1月診斷為外生型CSP的患者30例為對照組。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意。臨床診斷標準：①既往有剖宮產史，停經后有或無陰道不規則流血、腹痛等表現；②β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）值升高；③彩超檢查。外生型CSP：表現為剖宮產瘢痕薄弱區有胎囊深植，部分凸向膀胱，兩者之間肌層較薄，無回聲（圖1）。內生型CSP：表現為剖宮產瘢痕處有孕囊種植，部分凸向宮腔，兩者之間肌層較薄，有回聲（圖2）。

排除標準：①孕周＞8周；②孕婦生命體征不穩定，有活動性陰道出血或感染的征兆；③肝、腎功能異常、凝血系統功能障礙者；④碘過敏者。

圖1 外生型子宮瘢痕妊娠

圖2 內生型子宮瘢痕妊娠

二、治療方法

患者取仰臥位，常規雙側腹股溝區消毒，鋪無菌巾。麻醉后以Seldinger技術穿刺右側股動脈，放置導管鞘。將導管置于左側髂內動脈，行造影可見左側子宮動脈顯影。在同軸導管、導絲的配合下超選左側子宮動脈行造影，可見：左側子宮動脈顯影，走行迂曲，且盆腔內可見一團狀染色區。經導管灌注甲氨蝶呤（MTX）。在透視下，經導管推注栓塞劑-明膠海綿顆粒及聚乙烯醇（PVA）顆粒，直至染色區消失。同法處理右側子宮動脈（圖3～6）。最后，退出導管及導管鞘，在穿刺處壓迫止血15 min后予以加壓包扎。術后觀察記錄患者生命體征、有無陰道出血及β-HCG值。并于術后48 h行單純清宮術。

圖3 左側子宮動脈增粗，分支增多紊亂

圖4 左側子宮動脈遠端分支及末梢消失

三、觀察指標

記錄兩組患者清宮時出血量、術后的疼痛程度以及住院時間。通過對比清宮術前后紗布重量計算清宮出血量。疼痛分級采用VAS進行評分：0為無痛；1～3為疼痛不影響睡眠；4～6為疼痛影響睡眠；7～9為疼痛很影響睡眠；10為劇痛。隨訪2個月，觀察并記錄兩組患者β-HCG值恢復正常的時間以及月經恢復的時間。

圖5 右側子宮動脈增粗，分支增多紊亂

圖6 右側子宮動脈遠端分支及末梢消失

四、統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計量資料住院時間、疼痛程度評分、血清HCG恢復正常的時間以及月經恢復的時間采用±s表示，兩組比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、兩組一般資料比較

兩組患者年齡、停經時間、β-HCG值以及此次CSP距前次剖宮產間隔時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

二、兩組治療效果效果

觀察組患者的住院時間、術后的疼痛程度評分、血清HCG恢復正常的時間以及月經恢復的時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組CSP患者臨床資料比較（n=30，±s）

表1 兩組CSP患者臨床資料比較（n=30，±s）

組別觀察組對照組t值P值年齡（歲）29.6±2.7 30.6±3.4-1.226 0.225停經時間（d）46.0±7.9 49.1±13.8-1.053 0.297 β-HCG值（IU/L）81 893.22±50 174.29 84 434.52±44 431.43-0.208 0.836此次CSP距前次剖宮產間隔時間（d）56.0±35.1 58.5±36.9-0.272 0.786

表2 兩組CSP患者住院及隨訪情況比較（n=30，±s）

表2 兩組CSP患者住院及隨訪情況比較（n=30，±s）

組別觀察組對照組t值P值住院時間（d）9.1±1.5 11.9±2.2-5.797＜0.01術后疼痛程度（分）2.40±1.00 3.47±0.86-4.420＜0.01 HCG恢復正常的時間（d）16.0±1.5 17.1±1.4-2.754 0.008月經恢復的時間（d）35.5±4.1 49.5±7.1-9.386＜0.01清宮時出血量（ml）41.6±7.3 50.6±5.6-5.354＜0.01

討 論

CSP是由于孕囊著床于前次剖宮產切口瘢痕處，而瘢痕部位較薄弱且缺乏收縮能力，故可發生子宮破裂或大出血等嚴重并發癥[6]。根據孕囊的種植深度及生長方向將CSP分為兩型：內生型即孕囊種植在瘢痕上，向子宮峽部和宮腔內生長，且在此基礎上超聲測量孕囊處子宮肌層厚度≥3 mm，此型可發展為活產，但植入部位大出血風險較高；外生型指孕囊深植在瘢痕內，向子宮肌層種植，甚至突破漿膜層向膀胱或腹腔方向生長，且在此基礎上超聲測量孕囊處子宮肌層厚度＜3 mm，此型早期即可導致子宮破裂或大出血[7-8]。隨著血管介入放射學的不斷發展，子宮動脈栓塞聯合清宮術治療瘢痕妊娠顯示出了安全性高，可以避免術中子宮破裂大出血，對患者造成的創傷小，并發癥少，子宮保全率高等優點。

本研究結果顯示，子宮動脈介入栓塞治療兩型CSP均是有效的，但內生型CSP在清宮時出血量、住院時間及術后的疼痛程度等方面均低于外生型CSP。隨訪2個月結果顯示，觀察組血清HCG恢復正常的時間以及月經恢復的時間均顯著低于對照組，這可能是因為內生型CSP患者孕囊未深植于瘢痕內，且向子宮腔內生長，故清宮術相對容易清除，極少有絨毛殘留；而外生型CSP患者孕囊植入較深，甚至突破漿膜層，清宮較為困難。若不進行系統分型，對于相同的治療方式，外生型CSP的治療效果不如內生型CSP。

綜上，首先，子宮動脈栓塞術治療CSP有以下優點:（1）進行靶向治療，栓塞后子宮動脈閉塞，能立即奏效。（2）因及時阻斷和防止大出血，栓塞術后可根據血β-HCG及陰道排出組織情況選擇治療異位妊娠的方法。（3）動脈栓塞不影響其他止血措施的實施。（4）操作方法簡單，可方便地進行同一或其他血管的再次栓塞。（5）并發癥少，安全性高。（6）如果使用明膠海綿作為栓塞劑，于術后14～19 d可自行吸收，3個月完全吸收，使被栓塞血管再通，不影響再生育功能[9-10]。其次，子宮動脈介入栓塞術治療兩型CSP均療效確切，但兩者之間的效果存在顯著差異。彩超對CSP的分型，對臨床具有以下重要意義：臨床醫生根據彩超結果可對患者做出相對個體化的治療方案，例如在化療藥物劑量以及栓塞劑種類的選擇上等。對于分型不同的CSP患者，可分別交代患者清宮時以及術后的注意事項，以減少進行二次治療的可能。