子宮動脈栓塞聯合清宮術治療瘢痕妊娠術后大出血行二次栓塞治療一例

王曉雨 吳常生 胡曉燕 張磊 劉海艷 穆永旭 閆瑞強

作者單位：014010內蒙古科技大學包頭醫學院研究生院1；014010內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院介入科2

子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）作為一種微創的治療手段已廣泛應用于婦科疾病中[1]。UAE術聯合清宮術能明顯減少清宮或手術過程中的出血量、縮短血清β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）值下降至正常的時間和住院時間，而且創傷小，成功率高，保留了患者的生育功能，降低了醫療風險，成為目前治療子宮瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）的有效方法[2]。但行UAE后清宮時再出血報道尚屬少見，進行二次UAE治療更是少見。我院2016年12月7日收治1例CSP患者，給予施行UAE術聯合清宮術治療，但在清宮術后大出血，給予二次UAE治療，報告如下。

1.病例報告

患者，女性，37歲，因“停經25 d，陰道不規則流血7 d，伴下腹部疼痛3 d”于2016年12月7日入院。患者孕2產2，分別于2003年和2005年行剖宮產。本次停經25 d出現陰道出血，血量時多時少，淋漓不盡，鮮紅色、伴血塊，入院前3 d下腹出現疼痛。隨即就診于當地醫院行婦科彩超提示考慮CSP，血清β-HCG 7 900 IU/L，未進行藥物治療，次日為進一步診治就診于我院。入院查體:體溫36.5℃，脈搏96次/min，呼吸 25 次/min，血壓 95/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），發育正常，神志清，心肺未見異常，肝脾未觸及，腹部平坦，腹軟，下腹部見一手術疤痕長約10 cm，無壓痛反跳痛，無移動性濁音，雙下肢無浮腫。輔助檢查：婦科彩超提示宮腔下段見38 mm×20 mm妊娠囊回聲，囊內見胚芽及心管搏動；血β-HCG：12 015 IU/L；白細胞（WBC）：11.40×109/L；血紅蛋白（HGB）：108g/L；血細胞比容（HCT）：0.33%，其余各項輔助檢查無明顯異常。診斷為CSP。

給予患者急診UAE治療：患者取仰臥位，雙側腹股溝區常規消毒，鋪無菌巾，局麻后以Seldinger技術穿刺右側股動脈，送入動脈鞘。經鞘送入導管分別行雙側子宮動脈造影，確認后，經導管注入稀釋后的甲氨蝶呤（MTX）（生理鹽水150 ml+MTX 0.2g）。后于透視下注入350～500 μm明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈末梢，注入710～1000 μm明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈主干（圖1）。

圖1 第一次子宮動脈栓塞術治療經過

栓塞治療后48 h行清宮術，術中刮出約50 g組織，可見絨毛。清宮時見活動性鮮血不斷涌出，給予縮宮素20 U于宮頸注射，按摩子宮，陰道填塞5塊紗布，10 min后好轉，取出紗布返回病房，出血量約500 ml。次日，患者再次陰道出血，為鮮紅色，約200 ml。復查血常規示，HGB：77 g/L，HCT：0.24%。與患者家屬溝通后，給予再次UAE治療。術中，行雙側子宮動脈造影，可見子宮動脈末梢血管顯影較首次栓塞前顯影減少、變淡。右側子宮動脈造影可見造影劑外漏。在透視下注入350～500 μm聚乙烯醇（PVA）顆粒栓塞子宮動脈末梢，注入710～1000 μm PVA顆粒栓塞于子宮動脈主干（圖2）。

術后陰道出血停止，給予患者輸血、補充血容量、抗感染、止血等補液對癥治療。術后3 d復查血β-HCG：849.5 IU/L；WBC：9.60×109/L；HGB：83 g/L；HCT：0.26%，患者及其家屬要求出院觀察。2個月后電話隨訪，患者自訴出院回家途中陰道再次出血，但出血量較少，在當地醫院保守治療3 d后好轉出院。術后隨訪，1個月后在當地醫院復查HGB為98 g/L，血β-HCG降至正常范圍，婦科彩超示子宮大小正常，未見明顯異常，2個月后月經恢復正常。

2.討論

CSP指受精卵、妊娠囊或胚胎著床于既往行剖宮產手術的子宮切口瘢痕處，是剖宮產手術的遠期并發癥，其發生率隨著剖宮產率的增加呈不斷上升趨勢。剖宮產術后瘢痕處子宮內膜缺損，因此如果瘢痕愈合不良可形成微小裂隙，再次妊娠時受精卵通過微小裂隙種植在瘢痕處會形成CSP[3]。該處管腔較窄，不利孕囊發育，在孕早期可出現不規則陰道出血。刮宮或自然流產時，絨毛較難完全剝離，且子宮下段肌纖維缺乏有效收縮，血竇開放引發大出血。目前臨床治療該疾病的方法主要有藥物治療、手術治療、栓塞治療以及刮宮治療等，現階段依然缺乏統一的治療方案[4]，UAE聯合清宮術是臨床推薦的主要治療手段[5]。

本例CSP患者接受UAE聯合清宮術治療，但在清宮后出現大出血，給予二次UAE，由此看來，UAE聯合清宮術治療CSP也不是絕對安全有效的，還有大出血風險，甚至危及生命。本例行UAE后清宮時仍出血的原因可能是患者孕囊供血血管相對粗大，以至明膠海綿行UAE后在血流的沖擊下很快吸收再通，導致清宮時出血；且本例屬于外生型CSP，進行UAE后清宮效果欠佳。總結本次失敗的教訓，作者認為對CSP治療時應注意以下幾點。

（1）鑒別內生型與外生型：內生型CSP指受精卵種植于前次剖宮產瘢痕處，整體向子宮腔方向生長；外生型CSP指受精卵完全種植于剖宮產瘢痕缺損處，向膀胱及腹腔方向生長[6-7]。對于CSP分型，經陰道超聲診斷并不困難，研究認為陰道超聲診斷CSP的準確率達84.6%[8]。

（2）不同CSP類型的治療方法：對于內生型CSP，子宮動脈灌注MTX化療栓塞聯合宮腔鏡清宮術是目前最佳的治療方式[9]。對于外生型CSP，因為患者孕囊植入較深，甚至穿透漿膜層，清宮較為困難，多有絨毛殘留，采用介入治療仍無法完全避免術中大出血[10]。Wang等[11]認為外生型CSP選擇經腹腔鏡局部病灶切除術效果較好。還有研究報道外生型CSP患者行病灶切除術后甚至還可以再次成功妊娠至足月分娩[12]。另外，對于孕周＞8周、孕囊＞6 cm的CSP患者，即使先行動脈栓塞后再次行清宮手術，手術效果也不是很滿意[10,13]。

圖2 第二次子宮動脈栓塞術治療經過

（3）MTX的用法及用量：MTX是目前臨床應用最廣泛的異位妊娠治療藥物，是影響細胞代謝的藥物，可抑制滋養細胞的增殖分裂，破壞活的胚胎組織。瘢痕妊娠經動脈灌注MTX的有效用量建議為200 mg，介入術后可殺死胚胎，迅速降低血β-HCG和血孕酮水平，縮短住院日期。對于孕周大于60 d者，因為其胚胎已經較大，更深的植于切口處，血供變得更為豐富，對于雖然孕周較小，但超聲檢查切口距漿膜層厚度＜4 mm的患者，應該選用MTX 200 mg或以上劑量灌注，以保證胚胎能夠迅速徹底死亡，減少大出血和降低子宮穿孔的可能[14]。

（4）栓塞劑的選擇：CSP治療常用中效栓塞劑明膠海綿顆粒。有文獻報道明膠海綿微粒和PVA顆粒用于UAE后對卵巢功能均有一過性損傷作用，但明膠海綿微粒的影響較小[15]。

（5）清宮時間的選擇：結合MTX殺胚作用的藥效在24 h內達到高峰以及明膠海綿在2～3周被自動吸收，因此有學者認為UAE后24～48 h行清宮術效果較好[16]。因為此時子宮動脈內的血栓已經形成，明膠海綿此時也沒有被吸收，能有效的防止清宮術中的大出血。從本例第二次UAE時子宮動脈造影來看，明膠海綿顆粒栓塞在48 h后已經部分再通，支持24～48 h行清宮術的觀點。而作為永久栓塞劑的PVA顆粒可以適當延長清宮時間至栓塞后48～72 h。最重要的是，UAE后清宮術必須在婦科彩超監視或宮腔鏡直視下進行，尤其是距漿膜層厚度＜4 mm者，術中要注意負壓壓力和操作方式，切忌盲目搔刮，避免子宮穿孔。

但也有學者發現，UAE后宮腔粘連、腹痛等并發癥發生風險較高，還可導致子宮內膜血流減少，內膜變薄，有閉經、卵巢早衰等風險。對于計劃再生育的女性應慎重選擇[17-18]。對于偏遠地區、基層醫院等無法進行UAE的醫院或者因經濟能力較差不能行UAE的患者來說，超聲介入下注射聚桂醇、B超引導下孕囊內注入MTX、宮腔鏡手術、宮腹腔鏡聯合手術等也是相對比較好的選擇[19-21]。另外，嚴格掌握剖宮產指征，盡可能采用自然分娩，減低剖宮產率，才是預防CSP的關鍵。