實掛配合切開引流治療前側低位肛周膿腫臨床觀察

王小婉，余自君

（重慶市中醫院肛腸科/外四科，重慶 400021）

肛周膿腫是臨床上常見的肛門直腸疾病，發病急，病程短，術后創面大，愈合時間長。該病往往發展迅速，一旦診斷明確，就應該盡早手術。我們用實掛配合切開引流治療前側低位肛周膿腫效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2014年7月至2016年12月重慶市中醫院肛腸科及外四科住院部患者，經檢查確診為肛周膿腫（前側低位），排除特異性肛周膿腫。隨機分為兩組各30例。治療組男24例，女6例；年齡18～65歲，平均（36.4±12.1）歲；病程4～12天，平均（6.6±1.8）天。對照組男22例，女8例；年齡20～66歲，平均（38.3±10.2）歲；病程3～11天，平均（6.1±1.3）天。兩組性別、年齡和病程等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫診斷標準：根據1994年國家中醫藥管理局頒布的肛門直腸周圍膿腫的診斷標準以及《中國肛腸病學》肛門直腸周圍膿腫的診斷標準。①癥狀：急性起病，有寒戰、高熱、疲乏無力、食欲不振、脈數等全身癥狀，伴有肛門墜脹疼痛，大便干結或排便時肛門疼痛加重，少數有排尿困難；②體征：局部檢查肛門外觀無異常。直腸指檢時可在直腸壁上觸到圓形或橢圓形張力較大的包塊，位置固定，有壓痛及波動感。肛管直腸環受炎性浸潤可變硬，常捫及深大的肛竇；③肛門鏡檢查：可見直腸粘膜充血水腫，腸壁有局限性包塊，界限清楚，常覆有炎性粘液，甚至充血糜爛。亦可見原發感染內口處的肛竇出現充血、腫脹，有時輕微按壓就有膿液溢出；④血液白細胞總數及中性粒細胞數升高。

2 治療方法

材料用無菌橡皮筋、銀質球頭探針。術前準備時完善術前相關檢查（血常規、凝血、術前全套、心電圖、肛門直腸腔內超聲等），排除絕對手術禁忌癥；向病員及家屬交待病情及術中術后應注意事項，簽定麻醉及手術同意書；術晨肛周備皮、灌腸。全部病例均采用骶管麻醉。麻醉成功后，消毒直腸腔，側臥位，指診或雙合診確定膿腫部位、范圍，仔細尋找內口，明確膿腔及可疑內口后，于膿腫隆起最明顯處或波動感最明顯處，經皮行放射狀小切口，排出膿液，以探針或彎鉗探明膿腔及內口所在。

治療組：采用實掛聯合切開引流術：①以一手指深入肛管內內口處應診，另一手持探針從小切口經膿腔插入，由內口經肛門牽出，牽引探針，切開探針間皮膚及皮下組織，暴露肌肉，于探針一端固定橡皮筋，拖拽收緊橡皮筋行慢性切割；②徹底清除內口附近的其他壞死組織，修剪切口邊緣皮膚并擴大創面，形成一底寬頂窄的倒喇叭形切口，使之引流通暢并作為主引流口；③根據膿腫范圍，可常規行放射狀輔助引流切口，并在切口間以行對口浮線引流；④術畢，未見活動性出血及滲血，切口內放置抗菌敷料和凡士林油紗，外用塔型紗布局部壓迫肛門的傷口以防止出血，最后用寬膠布粘貼固定紗布。

對照組：采用一次性切開術。①以一手指深入肛管內內口處應診，另一手持探針從小切口經膿腔插入，由內口經肛門牽出，牽引探針，沿探針切開其間皮膚、皮下組織及內口（涉及肌肉）。余同治療組的②③④步。

術后處理：所有病例均使用抗菌素3～5天，進流質飲食并控制大便兩天，每日便后常規中藥熏洗坐浴及換藥。橡皮筋的脫落時間亦控制在7～15天，如時間超過，膿腔分泌物明顯減少，創面生長較好，可選擇緊線或剪除殘留壞死組織。

3 治療結果

兩組患者全部治愈，無肛門失禁者，術后隨訪6個月均無復發。治療組愈合時間16～22天，平均19天；對照組愈合時間21～28天，平均25天。治療組術后愈合時間短于對照組（P＜0.05）。

兩組術后肛門控便功能見表1。術后肛門功能參照2000年石家莊全國肛腸外科會議標準制定［1］。

表1 兩組術后肛門控便功能比較 例（%）

4 討 論

肛周膿腫是指肛腺或肛管損傷感染后炎癥向肛管直腸周圍間隙軟組織蔓延而發生的化膿性疾病。該病往往起病急，發展迅速，一旦診斷明確，需及時采取手術治療。如在《靈樞》篇中就已經認識到本病需要“急治之”［2］。由于此病創面較大，如果處理不當，往往由于多次手術而反復創傷，肛門手術瘢痕組織增多，甚至會導致肛門移位、變形、缺損和肛門功能受損等許多后遺癥。目前該病的手術治療、原發感染內口的準確尋找和處理、引流切口設計、高位膿腫的處理等，作為肛腸科醫生已基本熟絡于心，然術后切口恢復時間及控便功能更應是當前重視的研究方向。

肛周膿腫以肛提肌為界，分為低位與高位，低位肛周膿腫不超越肛直環，亦涉及外括約肌、內括約肌、恥骨直腸肌等。肛直環呈扁圓形，前側缺失恥骨直腸肌，此處較薄弱，缺乏對肛管的支撐，且其位置較后部低，在麻醉下肌肉向外下方移位，易暴露于手術區域。如果手術需要，必須切斷肛直環時，前側影響則最大，容易形成較大的肌肉缺口，影響肛門括約肌功能［3］。而膿腫處于急性炎癥期，肌肉未充分纖維化，與周圍組織粘連較差，故一次性切開，肌肉斷端回縮較大。有學者表示，手術一旦切斷外括約肌，由于肌纖維和縱肌纖維的附者關系，兩斷端回縮可達0.2～2cm，占肛周的5%～25%。加之外括約肌皮下部的前方部分纖維交叉與外括約肌淺部肌束相續，位于會陰部皮下。過去認為切斷皮下部不會引起肛門失禁，目前認為，如在前側切斷女性外括約肌皮下部，可能發生肛門感覺失禁［3］。總之，肛門前方括約肌沒有恥骨直腸肌的支持，括約肌功能較弱，切斷時必須謹慎，尤其是女性，前側更弱，直接切斷肌肉常常導致肛門缺損，瘢痕較大，影響美觀和功能。而對于前側低位肛周膿腫采取實掛線處理，可避免這些問題。

掛線療法是中醫肛腸科最常用的治療方法之一，首見于明代徐春甫所著《古今醫統大全》謂：“……用芫根煮線，掛破大腸，七十余日，方獲全功。”［4］應用該法強調的是其切割作用和異物刺激作用，在組織切開的同時，底部組織生長，肌肉兩端粘連、固定，維持張力，避免肛門失禁。

因此，前側低位肛周膿腫亦需要掛線，如果膿腫跨越外括約肌深層，必須掛線，緩慢切割斷肌肉。在肛直環未纖維化時給予掛線，掛線使肌肉漸漸斷裂，斷端肌肉與周圍組織產生粘連固定，掛線創面邊切邊長，不僅保護了肛門功能，縮短了術后愈合時間，減少了瘢痕產生，亦符合美學。