人身險調查的現狀及發展前景

沈金城 趙清海 王曦

【摘 要】近年來，伴隨著保險業日新月異的變化，保險行業服務也歷經改革發展，對于人身險調查人員，如何在積極參與金融風險防控的同時，深化理賠服務的支持和創新，是需要不斷探索的。本文主要分析了人身險調查的重要性，包括其在核保、核賠中的重要作用，以及對于壽險經營和風控的關鍵作用，隨后根據其當前所存在的取證難和效率低等問題作了有關論述后，結合當下時代背景分析了人身險調查服務的發展前景和現狀，并對其加以總結和說明。

【關鍵詞】人身險；人身險調查；發展前景

一、人身險調查的定義

不管是個人、家庭還是企業，現實中客觀存在的不確定性，往往會演變為風險，影響人的生命、健康或生活質量，這類風險很可能演變為人身風險，針對人身風險，現代社會產生了新的應對措施，即人身保險。人身保險就是以人的身體、壽命作為保險標的一種保險。即體現在依據保險合同的相關規定，減少和緩解人們由于各種原因而失去經濟能力或者造成經濟困難的保險。

二、人身險調查在壽險經營中的重要性

（一）人身險調查對核保、核賠的作用

為爭奪和留住大客戶，各公司費盡心機，由此展業、維護成本也在大幅度上升。在保險理賠中，有通融賠付、人情賠付、盲目賠付等現象的發生。另外保險公司的經營風險確實存在于公司業務經營的過程中，并且已經在部分險種經營中突顯出來，對公司產生了巨大的影響。

（二）人身險調查在壽險風控體系中的作用

就保險公司本身而言，首先合規內控是其自身長期穩健發展的根本前提，而人身險調查則是合規內控必不可少的核心部分。進行可持續性發展，必然要有健全的人身險調查監管體制作為保障。如果說保險公司的盈利能力是其在市場中拼殺的長矛，那么人身險調查及內控制度就是其得以毫發無傷的保護盾，確保公司經營活動在順利開展的同時不受到拖累，增速不放緩，實現長期科學發展。

其次人身險調查是保險公司市場競爭力重要組成部分，人身險調查水平的提高會直接帶動公司綜合競爭力的提升。這主要表現在第一注重風險控制的公司往往可以設立更長遠的戰略發展目標，而不是只顧眼前利益。因為人身險調查體系的建立，會促進企業自身對和核保與核險活動進行重新審視，對管理體系進行自我檢查和優化。同時會使保險企業對各崗位、部門的設計和權責進行梳理，使內部各組分的價值充分整合，為其長期戰略目標的實現以及核心價值的體現做貢獻。

三、人身險調查目前面臨的困境

（一）取證難

為了保證對實際損失有明確的結果，杜絕騙保情況的出現，保險企業通常都會部署十分嚴密的理賠調查環節。根據公檢法、司法鑒定、醫療管理機構等政府只能或權威組織發布的文件，作為理賠環節中關鍵或唯一的證據。但當前而言，這種方式并不能取得令人滿意的效果，傳統的調查以案件為點，多事件為線，較多拘泥于時間軸和事件軸，受限于單獨個案和局部人群，無法還原事件的多面性和全局性，對于事件探尋無法深入。而且得到證明文件的環節十分復雜，給受益人索賠或保險公司調查取證造成很大的困擾。

（二）效率低

調查效率低主要體現在：一是調查人力配備不足，調查人員在總公司布置的任務壓力下往往是滿負荷運轉，調查深度很難保證；二是調查人員整體業務素質不高，且收入低。多數公司專職調查人員年齡結構偏大，學歷偏低，缺少專業對口、具備審計和調查理論根底的業務能手，外界或者行業內認為調查只是跑腿的工作，實際上該工作崗位對綜合分析能力、溝通能力是較高的要求的。三是目前司法環境限制，現有的調查手段比較單一，保險公司考核與管理機制的運行效率低下，有的公司雖然建立了總公司調查部門與分公司雙重業務考核制度，但考核標準不夠科學、完善。考核機制不健全，也使得企業難以有效激勵調查人員提高工作積極性和主動性，不能促進人身險調查工作質量的提高。

四、人身險調查發展前景

（一）風控與服務并舉

人身險調查服務通過發現疾病出險的變化，關注那些出險率升高的疾病、局部區域高出險率疾病，利用這些信息，其聯合公司舉辦一些健康大講堂、理賠服務知識等講座，宣傳相關疾病的介紹和預防，為客戶的健康保駕護航。另外，調查人在理賠過程中最直接的接觸客戶，透過理賠客戶的保障和出險情況分析，這些案件不僅得以為客戶獲得很好的理賠體驗，而且通過將這些案例整理分享，透過理賠分析，其調查人還可以提供給代理人最直接的信息，幫助客戶設計適合的保單計劃。

（二）利用大數據，提升效率

2006年12月保監會印發了《中國保險業發展“十一五”規劃信息化重點專項規劃》（以下簡稱《規劃》）。該規劃詳細指明了保險業信息化建設的九項任務。其中任務之一指出：“整合業務、財務及管理等各類數據資源，合理解決歷史數據的清理問題，完善保險基礎數據建設，制訂科學的數據集中方案，建立高效、統一的數據平臺。

大數據的產生，讓人身險調查整項服務有了探索規律和研究未來的新方法，通過大數據手段，醫療信息、征信信息、GPS軌跡等數據能夠運用到人身險調查活動中來。以平安人壽為例，2015年平安人壽完成超過160萬人次理賠案件服務，平均的理賠時效1.98天。其中標準案件在所有理賠案件占比為80.78%，標準案件2日結案率94.98%。大數據的運用，將大大提升理賠服務的時效。

舉例來說，通過對理賠數據的挖掘和研究，投保超過兩年的客戶，如果罹患癌癥，保險欺詐的可能性極低。進一步研究這個規律后，平安人壽以專業的理賠服務，在客戶發生重大疾病、意外事故，治療上最需要資金的時候，快速、及時、準確地向客戶送達理賠款。如：投保時間超過2年的客戶，首次罹患癌癥出險，可申請重疾先賠服務。

（三）共享時代，降低成本

共享時代之下的技術紅利為人們帶來更加智能化和人性化的理賠保障及服務，如人工智能帶給金融業的創新與改變正在變得清晰，人臉識別設備頭像抓取后，通過基于金融大數據和人工智能團隊算法處理，能夠快速鑒別出客戶身份。

而大數據與人臉識別技術的結合，則更是本時代下偉大的發明和創新，通過網絡信息的共享，這讓調查員在核實出險客戶身份時非常方便，與之前繁瑣的身份詢問和查驗身份證件相比，既避免了詢問時盤問身份的尷尬場面，也減少了調查員人工核查的誤差。客戶不會出現不滿意，就大大提升了理賠客戶的滿意度，同時也大幅度提升了人身小調查期間的人力成本和資金成本。

五、總結

綜上而言，近年來，“互聯網+人身險調查”的服務模式己經成為人身險發展的熱點。與互聯網的強強聯合，使得人身險的服務大幅度提升。

隨著“互聯網+人身險調查”不斷地深入，從承保，核保到最后的理賠方方面面都有了互聯網的身影，人們享受到更加便捷的保險服務，保險公司也因此增加了人身險調查服務的展速度，以及發展規模。與此同時，人身險調查與監管部門配合作好了內外同時管控，并鞏固和運用檢查成果，加強了風險控制。并且我國所發布的第一套適合國人的重疾表，對于人身險費率的擬定起到了至關重要的作用。總的來說，隨著不斷提升的風險控制能力，人身險調查的能力也日漸好轉，其可持續性的增強將為未來深化理賠服務提供支持和創新。

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