硬膜外麻醉后不同體位對剖宮產產婦血流動力學影響觀察

張小利

（泗洪縣中醫院麻醉科，江蘇 宿遷 223900）

在對患者硬膜外麻醉下，針對不同的麻醉阻滯范圍，機體的血流動力學特征也不盡相同[1]。目前，剖宮產手術過程中，連續性硬膜外麻醉（continual epidural anesthesia，CEA）已經成為常態，但是針對不同體位的硬膜外麻醉后，剖宮產婦血流動力學的研究較少，據文獻報道患者處于仰臥位時，在整個麻醉過程和手術過程中，患者血壓綜合征發生的風險較高，母親和嬰兒容易造成缺氧綜合征[2]。本文將針對硬膜外麻醉后不同體位對剖宮產產婦血流動力學,為臨床治療提供科學依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象選用本院婦產科2016年2月～2017年2月收治的剖宮產產婦60例，年齡22～35歲，平均（25.27±1.26）歲，孕周37～42周，平均（39.98±6.17）周，將以上患者按照分層從抽樣方式進行分組，分別為A、B、C 3組，各20例，A組患者年齡23～35歲，平均（24.99±2.01）歲，孕周38～41周，平均（40.12±6.18）周，B組患者年齡 22～34歲，平均（25.39±1.37）歲，孕周37～41周，平均（39.92±6.18）周，C組患者年齡24～35歲，平均（25.87±2.13）歲，孕周38～41周，平均（39.97±5.91）周，3組患者的年齡、孕周之間的差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均填寫知情同意書，并經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 對以上3組患者均采用硬膜外麻醉，均給予0.75%鹽酸羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，75 mg/10 ml），進手術室后，立即開放靜脈通道，對患者的心率、血壓、心電圖、血氧飽和度進行監測，同時準備阿托品（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020385），麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022412）等搶救藥品，于患者L2/L3間隙處進行穿刺，發現有腦脊液流出后，立即經蛛網膜下腔緩慢注入被人體腦脊液稀釋的鹽酸羅哌卡因2.4 ml，15 s內注射完畢，緩慢退出穿刺針具，以硬膜外導管進行替換。分別給予A、B、C 3組患者平臥位，頭高腳低位（頭部抬高10°），頭高腳低位（頭部抬高20°）觀察患者麻醉前以及麻醉后1 min，麻醉后3 min，麻醉后5 min的心率、收縮壓和舒張壓情況。同時對3組患者的麻醉情況進行對比，分析3組患者一次性穿刺成功率、最高感覺阻滯平面、手術開始以及手術結束時的運動阻滯情況、CEA到手術開始以及結束的時間進行對比。

手術開始以及結束時的運動阻滯情況對比采用改良版bromage評分進行，完全無運動阻滯功能為0分；不能進行抬腿運動，僅能進行屈膝、踝關節運動為1分；不能屈膝，僅能進行踝關節運動為2分；下肢完全阻滯，無法運動為3分。

1.3 納入標準 ①尿蛋白檢測為陽性；②孕周≥20周；③產婦無嚴重心臟疾病、肝腎疾病、糖尿病等；④對本研究涉及藥物不存在過敏現象；⑤患者意識清醒，無溝通障礙。

1.4 排除標準 ①有慢性高血壓史的產婦；②雙胎以及多胎妊娠產婦；③在治療前1周內進行過其它降壓藥物治療的產婦；④血小板計數低于75×109g/L；⑤入院時同時伴有其它妊娠并發癥的產婦；⑥患有精神疾病的患者。

1.5 統計學方法 文中數據均采用SPSS 22.0軟件進行匯總分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者血流動力學指標比較 分析經過手術過程中患者心率和血壓監測，發現，麻醉前患者的心率，收縮壓，舒張壓之間的差異無統計學意義，麻醉1 min和麻醉3 min，3組患者的心率，收縮壓，舒張壓之間的差異無統計學意義，但是在麻醉5 min后，A組患者的心率顯著高于其他兩組，同時患者的收縮壓和舒張壓明顯下降，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者麻醉前后心率、收縮壓、舒張壓的變化情況比較（x±s）Table 1 The changes of heart rate,systolic blood pressure and diastolic blood pressure before and after anesthesia in three groups of patients(x±s)

2.2 3組患者麻醉阻滯效果比較分析 通過對3組患者手術全程的一次性穿刺成功率、最高感覺阻滯平面、手術開始以及手術結束時的運動阻滯情況、CEA到手術開始一級結束的時間進行對比觀察，3組患者的一次性穿刺成功率、最高感覺阻滯平面、手術開始以及手術結束時的運動阻滯情況、CEA到手術開始一級結束的時間之間的差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者麻醉阻滯效果比較分析Table 2 Comparison of the effect of anesthesia block in the two groups

3 討論

隨著國家二胎政策的開放，高齡產婦等原因造成的剖宮產率穩步提升，在剖宮產手術中，麻醉藥品的選擇對于母嬰健康重要性不言而語，對于足月產婦而言，相比正常女性，其心輸出量增加40%，每搏輸出量增加30%，心率增加15%，面對如此復雜的患者生理狀態，使用麻醉藥品的嚴格選擇對于患者的母嬰健康至關重要，但是在手術過程中，除了合理選用麻醉藥品，保證患者的術中合理體位對于患者血流分布具有積極的意義。手術過程中，剖宮產產婦處于平臥位時，下腔靜脈被子宮壓迫，造成外周血液阻力加大，同時患者呼吸困難風險加大，手術中出現風險系數增大，同時，手術過程中產婦處于麻醉狀態，腹部肌肉較為松弛，肌肉對于子宮的牽拉力變小，進而加大對下腔靜脈的壓迫，進而造成下肢周圍血管進一步擴張，血液流速增大，進而造成血壓偏低，如果手術過程中血壓進一步下降，會對人體的生命造成威脅[3]。有文獻報道，采用頭高腳低位進行手術，對患者的血流動力學影響較小，對母嬰的健康威脅較小[4]。通過以上研究發現，產婦在手術開始的前3分鐘心率和血壓的變化無統計學意義。但是在第5分鐘，頭高腳低位患者的血壓和心率的波動明顯較小，患者生命體征較為穩定，相比頭高腳低位，患者平臥位時，患者的血壓明顯下降，心率明顯上升。分析認為，當患者采用頭高腳低位時，患者麻醉平面上升速度較快，無需追加麻醉藥品，患者心臟回流速度較好，血液循環良好，滿足患者在手術過程中的血壓要求。當患者處于平臥位時，患者進行硬膜外麻醉時，藥物進入人體的腦脊液進行擴散，需要一定的代償時間，同時患者麻醉平面較低，需要適時增加患者的麻醉劑量，同時心臟回流速度變緩，對患者的血壓造成波動[5]。剖宮產手術中，患者的血壓和心率不能保證在穩定狀態，在對患者進行胎盤剝離過程中，患者的胎盤動脈收縮和舒張壓力不穩定，極易造成患者動脈破裂而造成大出血現象，對患者的生命造成極大威脅，同時，母體血壓和心率的不穩定，勢必會造成其動脈收縮和舒張壓力的變化，造成新生兒在母體中獲得氧分的能力發生波動，對新生兒的預后造成不利影響，所以，剖宮產術中，母體血壓和心率的平穩對母體和胎兒的健康至關重要。胡佳[5]等在對剖宮產產婦應用小劑量鹽酸羅哌卡因實施麻醉過程中也提出，對患者實施頭高腳低位手術體位，患者血流動力學明顯優于其他體位，與本文研究結果相互印證。

綜上所述，硬膜外麻醉后頭高腳低位對剖宮產產婦血流動力學影響較小，手術更加安全，可作為剖宮產的理想體位，值得在臨床工作中推廣。