紅玉賠賑顆粒對膿毒癥患者凝血指標的影響

顧雯艷, 錢風華, 蔡 賢, 吳 祎, 曹達夫

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 急診醫學科, 上海, 200437)

膿毒癥具有高發病率、高死亡率，可導致感染性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)。研究[1]顯示，膿毒癥主要是由炎癥反應、凝血活化及纖溶抑制相互作用形成的級聯反應過程，其中凝血系統激活是膿毒癥的重要環節，凝血功能紊亂貫穿于整個病理過程[2], 是膿毒癥發生、發展及預后的關鍵因素[3]。上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院急診醫學科病房采用紅玉賠賑顆粒聯合西醫治療膿毒癥，取得較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

膿毒癥西醫診斷標準參照2001年12月華盛頓“國際膿毒癥定義會議”制定的膿毒癥診斷標準[4], 中醫辨證標準參照2013年《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》[5]。瘀毒內阻證: 高熱，或神昏，或疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，皮下瘀斑或出血，或少尿、無尿，水腫，舌質紫暗或有瘀斑，舌底瘀絡瘀斑明顯，脈沉遲或沉弦澀。納入標準: 知情同意并簽署知情同意書者; 符合診斷標準，年齡18～85歲的患者。排除標準: 既往存在心、肝、腎等臟器慢性功能不全病史; 3個月內應用抗凝、抗血小板聚集藥物，有出血和手術史，彌散性血管內凝血(DIC)患者; 有免疫系統疾病或近期應用免疫調節藥物者; 近3個月內參加過或正在參加其他臨床研究者; 懷孕及哺乳期婦女。

選取2016年12月—2017年6月上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院急診醫學科病房膿毒癥瘀毒內阻證患者61例，采用隨機數字表法分為中西醫治療組30例和對照組31例。對照組中男17例，女14例，年齡(76.23±8.91)歲; 中西醫治療組中男16例，女14例，年齡(76.80±9.26)歲。2組年齡、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組采用西醫規范治療[6]。中西醫治療組在西醫規范治療基礎上予以口服或鼻飼紅玉賠賑顆粒: 僵蠶6 g, 蟬蛻3 g, 片姜黃3 g, 制大黃12 g(后下)，生黃芪15 g, 炒白術9 g, 炒防風9 g, 紅景天20 g。顆粒劑均購自本院，每袋予溫開水100 mL沖服，早、晚餐后0.5 h服用, 7 d為1個療程，觀察時間為1個療程。

1.3 觀察指標

所有患者在治療前、治療后第3天、治療后第7天記錄急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)評分。參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]、《中醫診斷學》、《中醫癥狀鑒別診斷學》等相關證候療效判定標準，制定中醫證候療效評分表，包括癥狀、舌脈等信息，采用半定量積分法對癥狀進行評分。采集2組患者治療前、治療后第7天空腹靜脈血進行血小板計數(PLT)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白原降解產物(FDP)、D-二聚體(D-D)測定，均由本院中心試驗室完成。

1.4 療效標準

中醫證候療效評分采用半定量積分法對癥狀進行評分。按無、輕、中、重分別記為0、1、2、3分，計算公式采用尼莫地平法，療效=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%, 根據中醫證候積分判定中醫證候療效。臨床痊愈: 中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%; 顯效: 中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%; 有效: 中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%; 無效: 中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.5 統計學分析

2 結 果

2組治療后APACHEⅡ評分較治療前顯著改善(P<0.05), 且中西醫治療組改善效果顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。中西醫治療組患者中醫證候積分療效顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。治療7 d后，中西醫治療組PLT升高程度顯著優于對照組(P<0.05), FDP、D-D降低程度顯著優于對照組(P<0.05), TT、PT、APTT縮短程度顯著大于對照組(P<0.05); 2組FIB變化程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，其病理表現有炎癥反應、異常的凝血系統反應及微循環功能障礙[8]。研究[9]表明，約50%的膿毒癥患者均伴有凝血因子的異常, DIC的發病率為20.11%, 病死率為63.13%。凝血系統異常在膿毒癥發生、發展過程中具有重要作用; 凝血系統的活化也能促進炎癥的進一步發展，二者相互影響，共同促進膿毒癥的惡化[10]。

表1 2組患者治療前后APACHEⅡ評分比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較 , #P<0.05。

表2 2組中醫證候療效比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組治療前后凝血指標比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2013年發布的《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》從膿毒癥不同階段的中醫病因病機著手，推薦了菌-毒-炎并治、高熱治療、抗休克、抗凝治療、胃腸道功能障礙調理、免疫調理等多種中西醫結合治療方案[11]。葉天士認為: “凡大寒大熱病后，脈絡之中必有推蕩不盡之瘀血。”膿毒癥病程中，毒邪峻猛，傳變迅速，傷及氣分后迅速進入營血。毒邪內侵使肺失肅降則清氣難以輸布全身，各臟腑缺乏清氣的滋養，臟真受損; 肺失宣發則內外毒邪難以排出體外。毒邪大量積聚于肺中，則可能直接深入經絡，進而周布全身，令病勢急轉而下。人體氣機的正常運轉不外升降出入，清陽不升則濁陰難降，積聚于人體成為內生之毒，內外之毒邪互結，臟腑失養，臟真受損，氣血失調，瘀毒內阻。因此，在膿毒癥的發生發展過中，瘀血內結起著重要的作用，其既是溫毒的病理產物，又是新的致病因素，貫穿疾病始終。

紅玉賠賑顆粒以古方升降散(又名陪賑散)為基礎，由僵蠶6 g、蟬蛻3 g、片姜黃3 g、制大黃12 g(后下)、生黃芪15 g、炒白術9 g、防風9 g、紅景天12 g組成。古方升降散被視為療溫之總方，具有解郁宣透，降火泄熱之功，在現代臨床中的運用相當普遍，多用于“表里三焦大熱”的溫熱火郁證[12]。方中僵蠶為君，取其輕浮而升，能清熱解郁，散逆濁結滯之痰; 蟬蛻為清虛之品，滌熱解毒，用之“以清虛而散火”為臣; 姜黃大寒無毒，祛邪伐惡，行氣散瘀而辟疫; 大黃大寒無毒，上下通行，上抑亢盛之陽，下導蘊結之熱邪; 加以玉屏風散(生黃芪、炒白術、防風)益氣固表，紅景天益氣養陰安神、活血化瘀、通脈平喘。全方共奏升清降濁，內外通和之效，使邪毒、瘀血之毒頓消。

本研究顯示，紅玉賠賑顆粒能有效改善膿毒癥患者臨床癥狀，降低APACHEⅡ評分，并對PT、TT、APTT、PLT等指標有顯著的改善作用，能不同程度地降低纖維蛋白原的下降速度。其機制可能與紅玉賠賑顆粒能控制炎癥因子，減少內毒素對骨髓的影響，拮抗特異的血小板活化因子，減少血小板的過度激活和消耗，保護臟器功能及調節凝血物質的合成有關。

綜上所述，在西醫規范治療膿毒癥的基礎上配合紅玉賠賑顆粒內服，能有效改善患者的臨床癥狀，降低APACHEⅡ評分，改善凝血功能，提高患者的存活率，值得臨床推廣應用。