經胸腔鏡胸腺擴大切除治療胸腺瘤并重癥肌無力的臨床研究

付明浦 ，孫培道 ，盧恒孝 ，孫建業 ，吳維勝 ，何金芳

1.昌樂縣人民醫院胸外科，山東濰坊 262400；2.濰坊市人民醫院胸外科，山東濰坊 261000

胸腺瘤是一種前縱膈腫瘤，起源于胸腺上皮細胞腫瘤，生長極緩，可直接侵襲周圍的器官、組織，遠處轉移較少[1]。胸腺瘤對T細胞的發育、成熟具抑制作用，繼而誘發系列自身免疫性病癥，以重癥肌無力 (myasthenia gravis，MG)發生率最高[2]。MG屬于自身免疫性病癥，由神經肌肉接頭處的乙酰膽堿受體抗體所致，約占30%～50%的胸腺瘤患者可伴發MG，約10%～20%的MG患者易合并胸腺瘤，二者關系密切[3]。胸腺瘤、MG治療均以外科切除術為主，其中正中入路開胸胸腺切除術是傳統術式，但隨著胸腔鏡的發展，其具微創、分辨率高等優勢，故而被廣泛用于胸腺瘤合并MG治療中，且療效受到肯定。為此，昌樂縣人民醫院聯合濰坊市人民醫院以2017年3—10月收治的64例胸腺瘤并MG患者為研究對象，旨在對比上述兩種術式效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昌樂縣人民醫院及濰坊市人民醫院聯合治療的64例胸腺瘤并MG患者臨床資料，納入標準：經CT、胸片、PET-CT檢查均證實為胸腺瘤，病理、肌電圖、新斯的明檢查確認伴發MG，自愿簽訂手術同意書。排除標準：惡性或復發新胸腺瘤、手術禁忌證、資料不全等患者。按術式不同分2組，觀察組32例，男女比例17∶15，年齡36～58歲，平均(47.4±11.3)歲，病程 6～21 個月，平均(12.81±2.31)個月；對照組 32 例，男女比例 19∶13，年齡 30～56 歲，平均(42.63±13.32)歲，病程 7～22 個月，平均(11.06±2.68)個月；組間基礎資料對比差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組胸腺擴大切除術經胸骨正中入路實施：氣管單腔插管全麻，取仰臥，術口作于胸骨正中，胸骨切開，整個胸腺切除，前縱膈處脂肪清除，止血，胸腔閉式引流管置入，胸骨固定鋼絲。觀察組胸腺擴大切除術經胸腔鏡入路實施：氣管雙腔插管全麻，取30°側仰臥，其中2例偏左側縱膈腫物經左胸入路，其他均經右胸入路。在腋中線第5肋間作1.0 cm胸腔鏡觀察孔，在腋前線第3或4肋間作主操作孔約2.0～3.0 cm，腋前線第6肋間作輔操作孔約1.0 cm，胸腔鏡從觀察孔30°置入探查，從膈神經前沿胸腺下極予電凝鉤游離，從心包外層由上至下及對側對胸腺、前縱隔脂肪進行游離。在胸腺上極游離時，注意保護胸廓上腔靜脈；胸腺牽拉時注意露出胸腺上極反面左右頭臂靜脈，超聲刀切除頭臂靜脈匯入的胸腺靜脈，勿傷及頭臂靜脈；最后胸腺上極向下持續牽拉并鈍性分離，將胸腺、前縱膈脂肪徹底切除。

1.3 觀察指標及判斷標準

①手術指標；②術后并發癥；③MG臨床療效。參照療效標準評估MG療效，緩解：無MG體征、癥狀，各種治療停用時間≥6個月；改善：MG癥狀緩解，用藥量減少；無效：MG癥狀無客觀好轉；惡化：MG癥狀加重或用藥量增多，甚至死亡；總有效率=(緩解+改善)/總數×100.00%[4-5]。

1.4 統計方法

數據均以SPSS 20.0統計學軟件分析，正態計量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗；計數用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

觀察組各項手術指標均比對照組優(P＜0.05)，見表1。

2.2 術后并發癥

觀察組術后并發癥發生率6.25%比對照組28.13%低(P＜0.05)，見表 2。

表1 手術指標比較(±s)

表1 手術指標比較(±s)

組別觀察組(n=32)對照組(n=32)t值P值手術時間(min)139.21±52.11 168.53±57.41 2.139 2＜0.05術中出血(mL)78.42±56.23 147.52±98.47 3.447 2＜0.05切口大小(cm)5.15±0.30 12.63±1.62 25.682 6＜0.05胸腔引流時間(d)ICU監護時間(h)2.46±1.71 4.08±2.11 3.374 2＜0.05 10.41±4.82 25.93±8.33 9.122 4＜0.05引流量(mL)177.52±19.40 348.53±29.80 27.205 3＜0.05住院時間(d)6.12±2.21 8.74±3.16 3.843 5＜0.05

表2 術后并發癥[n(%)]

2.3 MG臨床療效

經手術治療，觀察組MG總有效率90.63%比對照組65.63%高(P＜0.05)，見表 3。

表3 MG臨床療效[n(%)]

3 討論

臨床治療胸腺瘤并MG的切除術有多種，其中經胸骨正中開胸入路行胸腺擴大切除術是治療“金標準”,術野清晰，方便前縱膈脂肪清除，遠期效果理想，但因該術式具高創傷性，術口大，易遺留手術瘢痕，破壞胸骨結構，嚴重可致畸形，故難以被患者接受，臨床應用受限[6]。

在該次研究中，該院對胸腔鏡入路、胸骨正中入路行胸腺擴大切除術在胸腺瘤并MG治療中的療效進行比較，結果顯示：觀察組手術時間、術中出血量、胸腔引流時間、ICU監護時間、引流量、住院時間均比對照組優；且術后并發癥發生率6.25%比對照組28.13%低；觀察組手術治療MG總有效率90.63%比對照組65.63%高；與孫耀光等[7]文獻結果相似，胸腔鏡腔入路組手術時間（135.34±30.55）min、ICU 監護時間（2.36±1.20）d、住院時間（7.45±2.47）d 均比胸骨切口入路組短，術中出血量（85.34±28.12）mL、引流量（238.24±68.48）mL均少于胸骨切口入路組，提示胸腔鏡入路行胸腺擴大切除術治療胸腺瘤并MG的療效、安全，可縮短術時，減少出血量，降低并發癥幾率，顯著患者肌無力癥狀。原因分析如下：胸腔鏡屬于微創技術，具放大功效，可清楚顯露精細結構，按手術需求調控角度、距離，無死角觀察胸腔整體結構，徹底清除異位胸腺組織；并能完整保留呼吸運動結構，故而減輕術后疼痛[8]。根據胸腺缺少大血管這一解剖特點，術中采用鈍銳性分離法，利用超聲刀按照由下至上、由右向左、最后分離上極的順序對胸腺進行切除，雙側達到膈神經，能徹底清除前縱隔脂肪[9]。同時，與胸骨正中入路比，胸腔鏡通常從右側入路，能擴大視野，切除范圍廣，上至頸根部、下至膈肌平行的前縱膈均能充分露出，提高操作準確性；只需在側胸壁做2或3個約0.5～1.0 cm操作孔，將創傷降至最低，減少出血；加之不易傷及胸廓、呼吸系統，能有效穩固胸廓，減少呼吸循環功能損害，從而減少術后并發癥，促進預后。胸腔鏡30°置入，能充分露出側縱膈，對術側胸腺、脂肪進行牽拉，分離逐漸偏向對側，亦能達到開放術式切除效果[10]。值得注意的是，由于胸腺脆弱，禁暴力操作，以免導致胸腺特別是上極的斷裂而遺留，加強鈍性分離的反復操作；術中加強膈神經保護，以免損傷膈肌上抬而阻礙呼吸，導致肌無力危象；術中避免擠壓胸腺，胸腺血管結扎迅速，以防胸腺激素流至血循環而引起肌無力危象。

綜上所述，在胸腺瘤并重癥肌無力中應用胸腔鏡入路胸腺擴大切除術治療的效果更為顯著，值得推廣。