建立整體化與個(gè)體化相結(jié)合的眼視光診療模式（下）
——眼視光臨床診療實(shí)例分析

王新梅

黑龍江省新梅視光董事長(zhǎng)、黑龍江省總工會(huì)醫(yī)院眼科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)黑龍江省眼視光學(xué)組委員、中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)康復(fù)工程與輔助技術(shù)專業(yè)委員會(huì)視障輔助技術(shù)學(xué)組委員、國(guó)際角膜塑形學(xué)會(huì)亞洲分會(huì)（IAOA）會(huì)員、黑龍江省視光技術(shù)協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)、黑龍江省近視防控辦公室培訓(xùn)部部長(zhǎng)、哈爾濱市博士眼視光技術(shù)研究中心名譽(yù)主任、哈爾濱市博士眼視光技術(shù)研究中心學(xué)術(shù)委員會(huì)主席、《中國(guó)視光師雜志》副主編。

（續(xù)上期）

2.2 個(gè)體化的治療方案

2.2.1 個(gè)體化近視防控方案

病例5：李某，女，12歲。發(fā)現(xiàn)近視1年多，1年前初次驗(yàn)光病歷檢查結(jié)果為Vod：-3.50D→1.0，Vos：-3.25D→1.0，配鏡不適，未戴鏡。

1年后驗(yàn)光檢查：

Vod：-4.50D→1.0；

Vos：-4.25D→1.0 ；

BCC：-1.0ou；

NRA/PRA：+2.0/-6.5ou；

Woth4dots：5個(gè)；

Covertest+△：+8△（sc，33cm），-6△（sc，5m）；

復(fù)像，33cm：同側(cè)復(fù)像；5m：交叉復(fù)像；

診斷：a.近視；b.調(diào)節(jié)過度；c.集合過度；

治療：a.正鏡片閱讀，排序；b.反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練；c.散開融像訓(xùn)練；d.睫狀肌麻痹劑；

治療1周后：

Vod：-4.25D→1.0；

Vos：-4.00D→1.0（美多麗-P散瞳）；

BCC：-0.5ou；

NRA/PRA：+2.5/-6.5ou；

Woth4dots：4個(gè)；

Covertest+△：0△（sc，33cm），-6△（sc，5m）；

復(fù)像，33cm=5m：無復(fù)像；

配鏡Vod：-3.50D→0.8；

Vos：-3.50D→0.8；

戴鏡無不適。

兩周后復(fù)診：

Vod：-3.75D→1.0；

Vos：-3.75D→1.0 （美多麗-P散瞳）。

如圖2所示，“個(gè)體化”近視防控方案建立在全面系統(tǒng)的眼科檢查基礎(chǔ)上，由專科醫(yī)生對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行明確的分類、評(píng)估、診斷，同時(shí)制定個(gè)體化的防控方案，指導(dǎo)眼鏡配戴、隨診、及時(shí)調(diào)整治療方案等。

圖3 “個(gè)體化”近視防控方案

2.2.2 全面快速穩(wěn)定的弱視治療方案

病例6：李某，女，9歲。發(fā)現(xiàn)左眼弱視3年多，視力達(dá)1.0。后持續(xù)遮蓋2年，去遮蓋后發(fā)現(xiàn)復(fù)視持續(xù)1個(gè)月。

散瞳驗(yàn)光檢查：

Vod：+0.75/-0.50×5→1.0；

Vos：+1.25/-1.00×9→1.0 ；

BCC：od：+ 0.5 ；os：+ 1.0 ；NRA/PRA：

od：+1.75/-5.75；

os：+1.75/-4.25；

Flipper：

od：5.5cpm（+鏡困難）；

os：4.5cpm（-鏡困難）；

Covertest+△：+8△（sc 33cm）；

復(fù)像：33cm：左眼抑制；5m：右眼抑制；

同視機(jī)：中心抑制，交叉點(diǎn)+5°（自覺）

診斷：a.屈光不正；b.內(nèi)隱斜；c.雙眼交替抑制。

治療：a.配鏡；b.調(diào)節(jié)訓(xùn)練；c.脫抑制、同時(shí)視訓(xùn)練；d.散開融像訓(xùn)練；

治療3天：復(fù)視消失；

同視機(jī)融像點(diǎn)：+3°；

融像范圍：+26～-6；立體視：60”；

傳統(tǒng)遮蓋、視覺刺激等弱視治療方法把治療重點(diǎn)集中在單純提升視力上，存在療程長(zhǎng)、視力進(jìn)展緩慢、易復(fù)發(fā)、回退等缺點(diǎn)，所以造成很多弱視患者最終放棄治療，留下終身視力障礙。弱視患者大部分存在雙眼相互作用異常，如抑制、調(diào)節(jié)滯后、雙眼調(diào)節(jié)狀態(tài)不協(xié)調(diào)等問題。我們因此提出“全面、快速、穩(wěn)定的弱視治療方案”以解決這些問題。a.通過手術(shù)、角膜塑形鏡、RGP、三棱鏡等去除造成雙眼競(jìng)爭(zhēng)、抑制等病因因素；b.聯(lián)合應(yīng)用視覺認(rèn)知訓(xùn)練、調(diào)節(jié)訓(xùn)練等多種方法快速提升視力，使得弱視治療療程大為縮短，平均視力在視力表上提高一行，時(shí)間由原來的1～2個(gè)月縮短為1～2天；大大提高了患者治療的信心、興趣和依從性；c.及時(shí)介入脫抑制、雙眼視訓(xùn)練、縮短遮蓋時(shí)間，增加雙眼視機(jī)會(huì)，使弱視患者可以在短期內(nèi)重建雙眼單視，鞏固療效，減少了視力回退的發(fā)生。對(duì)于先天性白內(nèi)障、眼球震顫等難治性弱視、成人弱視也有明顯療效，顛覆了以往成人弱視不可治的理論。

2.2.3 配鏡、手術(shù)、訓(xùn)練相結(jié)合的斜視治療方案

病例7：魏某，男，14歲，右眼外斜術(shù)后3個(gè)月，偶有外斜；

術(shù)前驗(yàn)光檢查：

Vod：0.5（+1.00DS/-1.00DC×170→0.6）；

Vos：平光→1.0；

BCC：

od：+0.50；

os：-0.75；

NRA/PRA：

od：+1.25/-1.75；os：+2.50/-2.25；Flipper：

右眼：+4.00/-0.50；左眼：+2.50/-2.50；眼位檢查：

Covertest+△：-40△（sc，33cm）；-28△（sc，6cm）；

同視機(jī)：

自覺：無同時(shí)視；

交叉點(diǎn)：+3～0°；他覺斜視角-15°；

復(fù)像：右眼抑制；

線狀鏡：?jiǎn)窝垡种疲山惶妗?/p>

術(shù)前診斷：a.交替性外斜視；b.右眼弱視；c.右眼中心抑制；d.企圖和異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；e.右眼調(diào)節(jié)滯后。

治療方案：手術(shù)矯正斜視；

術(shù)后1月復(fù)查：

Covertest +△：正位（33cm）；+6△（5m）；

同視機(jī)：自覺斜視角+9°；他覺斜視角+3°；患者拒絕配鏡，實(shí)施訓(xùn)練。

術(shù)后3個(gè)月：偶有右眼外斜，復(fù)診。

檢查：

Covertest +△：-18△（33cm）；-12△（5m）；

同視機(jī)：自覺斜視角+9°；他覺斜視角-5°

視覺訓(xùn)練：a.右眼調(diào)節(jié)訓(xùn)練； b.右眼光刷治療；c.脫抑制；d.同視機(jī)訓(xùn)練去除異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；e.集合融像訓(xùn)練；

訓(xùn)練1周后驗(yàn)光檢查：

Vod：0.8（+1.00DS/-1.00DC×170→1.0）；

Vos：平光→1.0；

BCC：

右眼：+0.25；

左眼：0；

NRA/PRA：

右眼：+2.50/-2.75；

左眼：+2.50/-4.00；

眼位檢查：

Covertest+△：-12△（cc，33cm）；-6△（cc，5m）；

同視機(jī)：自覺斜視角+3°；他覺斜視角-2°；

融像范圍：+24～-4；立體視：60”。

隨診2年斜視未復(fù)發(fā)。

該患者術(shù)后僅達(dá)到復(fù)位，雙眼視功能仍未恢復(fù)，眼位有代償性地回到視網(wǎng)膜異常對(duì)應(yīng)點(diǎn)的趨勢(shì)，所以患者術(shù)后短期內(nèi)就出現(xiàn)了眼位的回退。通過配鏡、訓(xùn)練改善了雙眼視狀態(tài)，避免了斜視的復(fù)發(fā)。

配鏡、訓(xùn)練、手術(shù)有機(jī)結(jié)合的斜視治療方案主要包括以下3點(diǎn)：a.術(shù)前對(duì)屈光狀態(tài)、雙眼視、視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)狀態(tài)進(jìn)行全面檢查評(píng)估，去除單眼弱視、屈光參差、不等視或調(diào)節(jié)不均衡等雙眼單視障礙的因素；b.根據(jù)檢查診斷結(jié)果制定相應(yīng)治療計(jì)劃。小度數(shù)單純水平斜視，正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)可通過配鏡、訓(xùn)練治療避免手術(shù)；存在抑制、異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)等非視覺訓(xùn)練適應(yīng)癥的斜視患者，系統(tǒng)檢查后制定手術(shù)方案；c.術(shù)后配鏡調(diào)整眼位，短期內(nèi)（一般2周～1個(gè)月）即開始雙眼視訓(xùn)練，去除抑制，改變異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，重建三級(jí)視功能，擴(kuò)大融像范圍。由于去除了雙眼間不協(xié)調(diào)因素，避免或減少了斜視復(fù)發(fā)的幾率。

病例8：李某，男，23歲，自幼歪頭視物。

如圖4所示，該患為水平眼球震顫，該患術(shù)前配試三棱鏡代償頭位有明顯改善，手術(shù)矯正后頭位改善但還有殘留眼位，術(shù)后一個(gè)月給予雙眼視訓(xùn)練。訓(xùn)練后頭位、眼位均得到矯正。

圖4 眼球震顫患者術(shù)前、配試三棱鏡、手術(shù)矯正、術(shù)后訓(xùn)練

配鏡、訓(xùn)練、手術(shù)有機(jī)結(jié)合的斜視治療方案主要包括以下3點(diǎn)：a.術(shù)前對(duì)屈光狀態(tài)、雙眼視、視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)狀態(tài)進(jìn)行全面檢查評(píng)估，去除單眼弱視、屈光參差、不等視或調(diào)節(jié)不均衡等雙眼單視障礙的因素；b.根據(jù)檢查診斷結(jié)果制定相應(yīng)治療計(jì)劃。小度數(shù)單純水平斜視，正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)可通過配鏡、訓(xùn)練治療避免手術(shù)；存在抑制、異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)等非視覺訓(xùn)練適應(yīng)癥的斜視患者，系統(tǒng)檢查后制定手術(shù)方案；c.術(shù)后配鏡調(diào)整眼位，短期內(nèi)（一般2周～1個(gè)月）即開始雙眼視訓(xùn)練，去除抑制，改變異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，重建三級(jí)視功能，擴(kuò)大融像范圍。由于去除了雙眼間不協(xié)調(diào)因素，避免或減少了斜視復(fù)發(fā)的幾率。

通過長(zhǎng)期的眼視光臨床診療，我們希望探索出一個(gè)更適合眼視光患者就診的完整與個(gè)性化相結(jié)合的診療模式，更好服務(wù)患者的同時(shí)也為眼視光未來的發(fā)展方向提供了依據(jù)。?